Дистрофию, атрофию, воспаление и регенерацию принято относить к так называемым общепатологическим процессам, т. е. таким, которые в различных своих комбинациях и в разной степени выраженности наблюдаются при всех болезнях независимо от своеобразия их этиологии, патогенеза и клинико-анатомической картины. Хотя все эти процессы при любой болезни неразрывно связаны друг с другом, переходят один в другой, а еще чаще сосуществуют на протяжении всего заболевания, каждый из них имеет свои специфические черты. При этих условиях излагать в одной главе историю развития учения о дистрофии, атрофии, воспалении и регенерации было бы уместным лишь в том случае, если бы в основу такого объединения был положен принцип, который отражал бы нечто общее в развитии представлений о каждом из этих разных процессов на протяжении десятилетий. В качестве такого принципа может быть использована та смена основных периодов в развитии морфологии вообще и патологической анатомии в частности, которая была обусловлена прогрессом методов исследования жизнедеятельности организма в нормальных и патологических условиях, т. е. ставится вопрос о том, чтобы проанализировать, как менялись представления о сущности каждого из упомянутых общепатологических процессов в зависимости от расширения методических возможностей.
В развитии патологической анатомии могут быть намечены три основных периода. В течение первого периода патологоанатомические изменения органов при различных болезнях изучались лишь визуально — регистрировали изменения их цвета, консистенции, размеров, появление необычных образований, травматических повреждений и др. Этот период может быть назван «макроскопическим». Он начинался от самых древних времен и продолжался до середины XIX века. Одним из крупнейших обобщений в течение этого периода развития патологической анатомии является труд Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (1761), в котором впервые была выдвинута идея сопоставления симптомов болезни с морфологическими изменениями органов и тем самым положено начало клинико-анатомическому направлению в изучении болезней человека [Саркисов Д. С., 1983]. Несколько позже М. Биша предпринял попытку сопоставить клинические проявления болезни с изменениями не только органов, но и тканей.
Первый период развития патологической анатомии завершился появлением многотомного руководства К. Рокитанского (1842— 1846), в котором было дано систематическое описание морфологии важнейших болезней человека. Фундаментальное руководство К. Рокитанского получило высокую оценку современников. Р. Вирхов назвал К. Рокитанского «Линнеем патологической анатомии». В этом труде наивысшее развитие получила так называемая гуморальная патология — направление, рассматривающее в качестве основы патологоанатомических изменений органов различные неправильности смешения соков организма (дискразии).
Дальнейший прогресс патологической анатомии ограничивался трудностью проведения достаточно четких параллелей между анатомическими изменениями органов и тонкими и многообразными нарушениями их функции: при явных функциональных нарушениях нередко в органах не удавалось обнаружить каких-либо существенных анатомических изменений. Отсюда делали вывод, что в основе болезни могут лежать только функциональные изменения, не сопровождающиеся морфологическими, и поэтому клиническая картина болезни часто не может быть полностью объяснена находками, сделанными при вскрытии.
С применением микроскопа этот кризис клинико-анатомического направления был преодолен в середине XIX века Р. Вирховым, который проанализировал морфологические изменения органов при различных болезнях с позиций уже получившей в то время всеобщее признание клеточной теории. Обширные исследования Р. Вирхова были обобщены им в классическом труде «Целлюлярная патология» (1858), составившем эпоху в развитии патологической анатомии и медицины в целом. Начался второй период развития патологической анатомии — «микроскопический». Применение микроскопа резко расширило возможности структурного анализа функций организма и их нарушений при патологических процессах, позволило сделать этот анализ более точным: если ранее функциональные нарушения нередко не находили своего объяснения в сохранявшем свои обычные размеры, цвет и консистенцию органе, то теперь материальная основа этих нарушений четко выступила в виде обнаруживаемых под микроскопом нарушений кровообращения, деструктивных изменений клеток, воспаления и т. д. Второй, микроскопический, период развития патологической анатомии, продолжавшийся до 50-х годов XX века, характеризовался появлением ряда новых направлений исследований, сыгравших огромную роль в прогрессе теоретической и практической медицины. Это было в значительной мере связано с усовершенствованием гистологической техники, обеспечившим возможность разностороннего структурно-функционального анализа изменений клеток и межклеточного вещества.
В первой половине XX века широкое развитие получили биохимические и физиологические исследования отдельной клетки, результаты которых легли в основу современной молекулярной биологии. Это потребовало выяснения, в каких структурах клетки протекают биохимические реакции, какие органеллы ядра и цитоплазмы и как обеспечивают специфические функции клетки в норме и при патологических процессах. Для решения этих вопросов оказалось недостаточно исследования только с помощью светового микроскопа. Клетка, сохраняя свое положение элементарной структурной единицы организма, в то же время больше не могла служить объектом для дальнейшей   разработки   вопроса   о материальной основе тонких функциональных нарушений, так как она была уже «слишком велика» для этого. В клинико-анатомическом направлении возникла кризисная ситуация, подобная сложившейся в середине прошлого века, с той лишь разницей, что в то время для дальнейшего развития   этого   направления   стало   необходимым иметь объектом исследования структуру, меньшую, чем орган, а теперь — более миниатюрную, чем клетка. И подобно тому как в середине прошлого века эта ситуация была ликвидирована путем широкого использования микроскопических исследований, в 50-х годах XX века она была решена на основе применения ультрамикроскопических исследований с помощью электронного микроскопа. Была установлена сложнейшая внутриклеточная архитектура, показано, что ядро и цитоплазма состоят из множества специализированных ультраструктур или органелл, каждая из которых ответственна за определенное звено работы так называемого внутриклеточного конвейера,   на котором   поэтапно   протекают   процессы, определяющие функцию клетки. Этими исследованиями было положено начало   третьему,    «ультрамикроскопическому», периоду развития патологической анатомии. Особенностью этого периода является комплексное использование электронной микроскопии и методов гистохимии, радиоавтографии, иммуноморфологии, позволяющее одновременно проводить и структурный, и функиональный анализ тончайших внутриклеточных изменений. В этих исследованиях сведения о патологоанатомических изменениях органов при различных болезнях, накопленные в течение макроскопического и микроскопического периодов, получили свое дальнейшее развитие и позволили выяснить многие стороны патогенеза и динамики развития процессов, прежде скрытых от глаз исследователя.    Изучение болезней человека на ультраструктурном уровне все более сближается с соответствующими биохимическими исследованиями и тем самым с молекулярной патологией.    В последовательной смене отмеченных трех этапов в истории развития патологической анатомии четко просматривается следующая главная тенденция: исследовательская мысль на основе методического прогресса непрерывно двигалась от познания самых крупных структур к более мелким, она все больше переходила от раздельной — структурной и функциональной — оценки различных сторон жизнедеятельности организма к комплексной,    т. е.    структурно-функциональной. Если, исходя из изложенной картины истории развития патологической анатомии, предположить, каковы пути ее дальнейшего прогресса, то прежде всего в ближайшем будущем следует ожидать наступления четвертого периода, в течение которого должно произойти фактическое слияние морфологии в так называемом классическом ее понимании, с биохимией и физиологией. И в этом найдет свою реализацию замечательная мысль Р. Вирхова (1895), высказанная им около ста лет назад: «Патологическая анатомия не в состоянии доказать в каждой болезни ее седалище. В великой области нервных болезней и даже в области отравлений встречаются многочисленные случаи, в которых анатомическое исследование оказывается несостоятельным. Не потому, что при них болезни не имеют своего седалища, но потому, что болезнь не вызвала видимых изменений в пораженных частях. Анатомия же имеет дело лишь с видимыми предметами. Поэтому патологоанатомическая находка не всегда совпадает с понятием о местоприбывании болезни. Напротив, на основании наших физиологических и химических сведений мы считаем себя вправе говорить о седалище болезни также там, где мы видимых изменений не встречаем. Это и есть то, что я называю анатомической мыслью в медицине... анатомическая мысль выходит далеко за пределы патологоанатомической области. Она, анатомическая мысль, не прикована более к тем видимым изменениям, которые делаются доступными нашему взору под ножом анатома. Она примыкает к жизненной функции и захватывает поэтому большой отдел того, что при теперешнем делении труда выпадает на долю клинициста» (разрядка автора).
Когда мы говорим о выделении трех периодов в истории развития патологической анатомии — макроскопического, микроскопического и ультрамикроскопического, о том, что эти периоды приходят на смену друг другу, то это вовсе не следует понимать как противопоставление этих периодов, вытеснение и замену каждым последующим всех предыдущих. Развитие, в частности, патологической анатомии в настоящее время происходит в условиях комплексного изучения патологических процессов на всех уровнях организации — организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеочном. Организменный уровень позволяет получить представление об общей картине болезни, роли и участии в ней различных органов и систем, изучение органных и тканевых изменений помогает выяснению качественных особенностей и топографии патологического процесса в рамках наиболее поврежденного органа. Электронная микроскопия, гистохимия и другие цитологические методы раскрывают сущность более глубоких изменений, происходящих внутри клетки, и позволяют провести структурно-функциональные сопоставления с результатами биохимического, радиоизотопного и других исследований. Отсутствие сведений о структурных изменениях на каком-либо одном из этих уровней лишает исследователя возможности получить цельное представление о болезни, делает его фрагментарным — или самым общим, или, наоборот, крайне узким. Опасная тенденция сосредоточения исследовательской мысли на том или ином уровне организации при невнимании к смежным была подмечена более ста лет тому назад замечательным французским клиницистом И. Шарко (1879), который подчеркнул теневые стороны некоторого «пренебрежения» к макроскопической анатомии, наметившегося в связи с появлением и развитием патологической гистологии: «...дело в том, что блестящая карьера, сделанная в последние годы гистологической патологической анатомией, повела к тому, что другая патологическая анатомия, более старая, разрабатываемая невооруженным глазом, отошла на задний план. Этот факт и несправедлив, и прискорбен, ибо, как я буду иметь много случаев указать, существуют весьма важные данные, почерпаемые только из макроскопической патологической анатомии. Эта последняя заслуживает, стало быть, во всех отношениях, чтобы ее восстановили и возвратили ей ее почетное место». Отмеченные три периода в истории патологической анатоии, длящиеся в целом столетия, в повседневной практике сливаются в один: когда сегодня патологоанатом устанавливает на вскрытии картину болезни, затем переходит к просмотру гистологических препаратов последовательно под малым, большим и иммерсионным увеличениями светового микроскопа, а потому изучает срезы в электронном микроскопе, он, вращая винт увеличителя, каждый раз в кратчайшие сроки проходит упомянутую трехэтапную историю   развития   патологической анатомии,    как    бы повторяя ее «филогенез».
В настоящее время в клинико-анатомическом направлении наряду с его традиционной формой в виде сличения клинической картины болезни с данными вскрытия все большее значение приобретает принципиально новая ее форма, заключающаяся в сопоставлении симптомов болезни с прижизненным исследованием органов с помощью компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, широким использованием эндоскопических методов и др. Этот ход событий может быть интерпретирован как постепенное «оживление» патологической анатомии, т. е. процесс, который позволит наблюдать патологоанатомические изменения не только на вскрытии и под микроскопом, но к прижизненно, не нарушая тканей больного. Эта прижизненная патологическая анатомия, надо полагать, пройдет в своем развитии те же три этапа, которые уже прошла так называемая    классическая    патологическая    анатомия: сегодня она находится в макроскопическом периоде, затем, когда появятся приборы, позволяющие видеть ткани и клетки больного, она вступит   в микроскопический период,    а   в будущем,    когда научатся наблюдать,   что   происходит   внутри отдельных клеток больного, наступит ультрамикроскопический период развития «патологической анатомии живого человека».
Идея изложенной выше периодизации истории развития патологической анатомии, в основу которой положен прогресс методических возможностей и обусловленные им переходы от изучения более крупных структур ко все более мелким, ненова. Она впервые прозвучала в речи Р. Вирхова «Морганьи и анатомическая мысль» (1895), в которой он обратил внимание на то, что в поисках sedes morbi исследовательская мысль движется «от органов к тканям, от тканей к клеточкам». Сегодня эта линия может быть продолжена: от органов к тканям, от тканей к клеточкам, от клеточек к их ультраструктурам, от последних к так называемым субъединицам ультраструктур и т. д. После Р. Вирхова эта его идея высказывалась многими авторами, излагавшими различные исторические аспекты патологической анатомии. Однако, до сих пор не было сделано попыток рассмотреть под углом зрения этой же периодизации не только историю развития патологической анатомии в целом, но и смену представлений о сущности тех элементарных патологических процессов, из различных комбинаций которых складывается все разнообразие болезней человека. Между тем есть достаточные основания считать, что подобный анализ истории учения о дистрофии, атрофии, воспалении и других так называемых общепатологических процессах может оказаться полезным как для более глубокого понимания их сущности, так и для дальнейшего развития учения о болезни в целом.
 

Термин «дистрофия», широко используемый в настоящее время для обозначения обратимых повреждений клеток, которые возникают при действии различных патогенных факторов, впервые встречаем в руководстве В. В. Подвысоцкого «Основы общей и экспериментальной патологии» (1905). В дальнейшем, однако, этот патологический процесс, как и до В. В. Подвысоцкого, длительное время продолжают называть «пассивным», «регрессивным», «обратным развитием», «перерождением», «дегенерацией», «метаморфозой», и лишь в 1933 г. в учебнике А. И. Абрикосова по общей патологической анатомии вновь появился термин «дистрофия».
В течение макроскопического периода, т. е. при изучении морфологических изменений органов только визуально, термины «дегенерация», «перерождение» и др. не употребляли и говорили лишь об ожирении органов и их отвердении, т. е., надо полагать, об амилоидозе. Р. Вирхов (1859) отмечает, что «ожирение — это издавна употребительное выражение». В руководстве Д. Гопа (1837) встречаем довольно подробное описание ожирения печени, которое выражается в появлении в ее ткани иногда единичных, а чаще множественных капель жира, причем, как правило, это наблюдается у истощенных больных. Более подробное описание ожирения органов дает К. Рокитанский (1847). Так, говоря об ожирении сердца, он выделяет три его формы — отложение жира на поверхности сердца, между мышечными волокнами и такое, «совершенно отличное от первых двух форм», которое обычно наблюдается в гипертрофированных сердцах и выражается в «присутствии мелких желтых зернышек или шариков, отлагающихся в большом числе в мышечное существо», вследствие чего мышца приобретает пятнистый вид. Примечательно, что К. Рокитанский, последний и один из наиболее ярких представителей довирховского, макроскопического периода развития патологической анатомии, использовав в данном случае микроскоп, обнаружил в мышечных волокнах «скопление черных и с черным очерком жирных шариков». В этом описании К. Рокитанским ожирения сердца нетрудно видеть те два его основные вида — простое и дистрофическое («тигровое сердце»), которые мы выделяем и сегодня. Это наблюдение К. Рокитанского и тот атлас патологической гистологии, которым он закончил свое руководство, особенно примечательны тем, что они свидетельствуют не о резких границах между макроскопическим и микроскопическим периодами в истории патологической анатомии, а о зарождении и постепенном развитии последнего в недрах первого. Р. Вирхов отмечает, что уже за несколько столетий до его времени была выделена еще одна форма перерождения — сальное, или восковое, характеризующееся резким уплотнением органов, в частности печени и селезенки, и принятием их тканью бледно-серого цвета. Д. Гоп (1837) пишет, что при такого рода изменениях селезенка становится столь плотной, что ломается. К. Рокитанский (1844) упоминает о «сальной» и плотной печени и селезенке. Очевидно, речь при этом идет об амилоидной дистрофии.
Этим по существу исчерпываются сведения о дистрофических изменениях, относящиеся к макроскопическому периоду. Все другие изменения органов, кроме ожирения и приобретения ими сального вида, патологоанатомы этого периода называли «уклонениями» формы, положения, взаимного соединения, цвета, плотности, «болезнями ткани» и т. п. Это вполне объяснимо, поскольку понятие о дегенерации и дистрофии связано в первую очередь с представлением о клетке. Поэтому если в истории учения о воспалении и регенерации макроскопический период занимал и занимает видное место, то в учении о дистрофии он столь же существенной роли не сыграл и начало этому учению было положено Р. Вирховым в его классическом труде «Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология)», вышедшем в 1858 г. и ознаменовавшем второй, микроскопический, период развития патологической анатомии.
Р. Вирхов (1859) в «Целлюлярной патологии» впервые широко пользуется термином «перерождение», особенно подробно останавливаясь на тех же двух его формах, что и предыдущие авторы, т. е. на «жировом перерождении» и «крахмальном (амилоидном) перерождении», однако, на основании микроскопического исследования он дает значительно более глубокую характеристику существа этих процессов. Жировая дистрофия изложена Р. Вирховым весьма подробно и вполне современно. В учение об амилоидной дистрофии он внес много нового в отношении характеристики вещества, откладывающегося при этом в тканях и обусловливающего их уплотнение, и дал ему название «амилоида». После выхода «Целлюлярной патологии» учение о дистрофии стало развиваться очень быстро. Всего через 2 года в руководстве А. Фёрстера (1860) встречаем описание уже многих из известных нам сегодня видов дистрофии — «жировой», «амилоидной», «коллоидной», «белковой», «слизистой», нарушений пигментации и патологического обызвествления. В конце второй половины XIX века уже вполне сложились современные нам представления о различных видах дистрофии, т. е. их классификация. Так, С. М. Лукьянов (1890) одним из первых представил классификацию дистрофических процессов в виде следующих основных форм — белковой, жировой, углеводной, пигментной и патологического обызвествления. В руководстве В. Подвысоцкого (1899, 1905) приводится весьма подробное описание всех известных нам сегодня видов дистрофического процесса. Некоторые из них уже в конце прошлого века подверглись весьма глубокому изучению. Особенно примечательно в этом отношении исследование В. В. Пашутина (1885), касающееся углеводной дистрофии и по широте охвата проблемы не имеющее себе равных в мировой литературе: достаточно сказать, что тщательный всесторонний структурно-функциональный анализ этого процесса в его руководстве «Курс общей и экспериментальной патологии» изложен почти на 200 страницах.
Выше обращалось внимание на то, что первый, макроскопический, период развития патологической анатомии в области учения о дистрофии не был четко отграничен от второго, микроскопического, и в ряде вопросов оба эти периода незаметно сливались в одну непрерывную нить исследований. Еще больше такая преемственность проявилась при наметившемся в 50-х годах настоящего столетия переходе от микроскопического периода к ультрамикроскопическому. Многие передовые исследователи заранее предсказали неминуемость наступления последнего. Так, С. М. Лукьянов (1890) подчеркивал, что дистрофические процессы, как и любые другие внутриклеточные, должны иметь тонкую структурную основу, что это не просто диффузионные изменения в коллоидной среде ядра и цитоплазмы, а процессы, суть которых заключается в сложных взаимодействиях мельчайших ультраструктур клеток. Эти тонкие структурные изменения, по мнению С. М. Лукьянова, исследователи пока не видят не потому, что их нет, а вследствие ограниченности имеющихся в их распоряжении методических возможностей и увидят их тогда, как только эти возможности станут большими. В дальнейшем так и оказалось: в многочисленных электронно-микроскопических и гистохимических исследованиях были установлены тонкие структурные изменения ядра и цитоплазмы при различных видах дистрофии — белковых, жировых, углеводных, пигментных и минеральных — и показано, что в них общего, а что может, в известной мере, указывать на специфические ультраструктурные черты той или иной из них [Серов В. В., Пауков В. С., 1975; Авцын А. А., Шахламов В. А., 1979]. Особенно Ценным и перспективным оказалось комплексное использование электронной микроскопии с гистохимическими методами, покончившее с представлением о диффузном распределении ферментов и других веществ в ядре и цитоплазме и четко продемонстрировавшее строгую их приуроченность к мембранным структурам клетки.
На этой основе возникло учение о топографической биохимии клетки в норме и патологии. И если в процессе этих исследований морфология клетки становилась все более функциональной, то ее биохимия и физиология в равной мере делались все более структурными.
Принципиальное значение этих исследований заключается не только в получении новых ценных данных о закономерностях работы клетки в условиях нормы и патологии, но и в том, что они способствовали развитию общей патологии в плане дальнейшей реализации принципа единства структуры и функции. Если раньше полагали, что структурированность ядра и цитоплазмы за какими-то пределами исчезает и речь начинает идти о диффузионных процессах в коллоидной среде, выявляемых с помощью химических реакций, то с развитием и усовершенствованием методов электронной микроскопии стало вполне очевидным, что таких пределов нет, что неструктурированных элементов в клетке вообще не существует и что ее реакции в норме и в патологии обусловлены взаимодействием частей ее сложнейшего мембранного аппарата, в целом получившего название внутриклеточного конвейера.
Тесная связь и взаимное проникновение микроскопического и ультрамикроскопического периодов в истории патологической анатомии вообще и в истории учения о дистрофии в частности выражается прежде всего в их идейной преемственности, а именно в том, что вне зависимости от смены этих периодов многие «вечные» вопросы проблемы дистрофии продолжают сегодня (как и сто лет тому назад) сохранять свою актуальность и по-прежнему стоять в центре внимания исследователей с той лишь разницей, что последние, вооруженные методами гистохимии, электронной микроскопии и др., могут теперь разрабатывать эти вопросы и проблемы более углубленно, на принципиально ином методическом уровне. Поэтому в дальнейшем целесообразнее останавливаться не столько на формальной стороне перехода от микроскопического периода к ультрамикроскопическому, сколько на том, как в связи с прогрессом методических возможностей развивались представления по некоторым принципиальным вопросам сущности дистрофических процессов и их классификации.
Много десятков лет стоит вопрос о так называемом альтернативном, или паренхиматозном, воспалении, тесным образом относящийся к проблеме дистрофии. Он был поставлен Р. Вирховым (1859), который под паренхиматозным воспалением понимал такую форму последнего, когда экссудат появляется и скапливается не вне паренхиматозных клеток, т. е. в межуточной ткани и в полостях, а исключительно внутри клеток, вследствие чего последние увеличиваются, набухают и тускнеют. «Я убедился, что во многих опухших местах абсолютно не было ничего иного, кроме ткани. В ткани, состоящей из одних клеток, после ее опухания (отделение экссудата) я видел только клеточки» [Вирхов Р., 1859]. На основании этих наблюдений он приходит к следующему общему выводу: «мы можем различать две формы воспалений, одна из них есть чисто паренхиматозное воспаление; здесь процесс совершается внутри ткани, не вызывая выделения из крови. Другая форма — отделительное (экссудативное) воспаление — более принадлежит органам поверхностным; из крови выделяется большое количество жидкости» (разрядка автора). Уже р. Вирхову было ясно, что выделенное им «паренхиматозное воспаление» весьма близко стоит к дистрофии: «жировое перерождение почечного эпителия составляет один из периодов брайтовой болезни, а именно период паренхиматозного воспаления почки» (разрядка автора).
В дальнейшем некоторые авторы пользовались вирховским термином «паренхиматозное воспаление» весьма осторожно, понимая его близость к дистрофии и прямо называя его «дегенеративным воспалением» [Фёрстер А., 1860]. Н. Улэ и Э. Вагнер (1874) подчеркивали, что «большинство паренхиматозных воспалений отличается чисто дегенеративным характером» (разрядка автора). Г. Рибберт (1905) прямо пишет о том, что «многие авторы, относя регрессивные метаморфозы к картине воспаления, говорят о «паренхиматозном воспалении» органа... я придерживаюсь мнения, что дегенерация не принадлежит к воспалению, но она только усложняет его и возникает таким же образом, как и при других условиях не воспалительного характера... понятие паренхиматозного воспаления, по моему мнению, имеет только небольшое содержание». Пожалуй, наиболее четко и определенно высказался по этому вопросу В. В. Пашутин (1885): «Взгляд Вирхова на связь „мутного набухания" с процессом воспаления настолько укоренился в воззрениях патологоанатомов, что и в настоящее время „мутное набухание" и „паренхиматозное воспаление'' употребляются часто как синонимы. Во избежание путаницы следует избегать применять слово „воспаление" там, где процесс не имеет всего комплекса характерных для воспаления проявлений». В. В. Подвысоцкий (1905), говоря о воспалении, вообще не упоминает о паренхиматозной его форме.
В 20-х годах нашего столетия ряд авторов вновь выступили против вирховского положения о паренхиматозном воспалении, Б. Фишер1 подчеркивал, что воспаление начинается только с того момента, когда организм отвечает на повреждение тканей, и поэтому нет оснований причислять все явления первичного повреждения органов к комплексу воспалительных реакций: тканевые повреждения служат причиной воспаления, но к самому воспалению не относятся. Последнее начинается только тогда, когда организм уже реагирует на местное тканевое изменение. Б. Фишер полагает, что реакцию паренхиматозных элементов нельзя причислить к воспалению, и поэтому как вирховское понятие о паренхиматозном воспалении, так и представление об альтернативном воспалении совершенно излишни и неправомочны.
( 1 Приведенные ссылки на Б. Фишера, О. Любарша, Р. Рёссле, К. Иориша заимствованы из рукописного архива академика АМН СССР В. Г. Гаршина, материалы которого мне были предоставлены проф. Т. Б. Журавлевой).
В соответствии с этой точкой зрения Б. Фишера находится мнение и К. Иорриша, Р. Рёссле, О. Любарша. Последний, в частности, считал, что вирховское понятие о паренхиматозном воспалении вносит путаницу в учение о воспалении и приводит к тому, что многие авторы обозначают как паренхиматозный нефрит, миокардит, неврит и другие процессы, которые ничего общего с воспалением не имеют и по своему существу являются «регрессивными». Б. Фишер и О. Любарш критикуют Л. Ашофа, который поддерживает точку зрения о паренхиматозном, альтернативном, воспалении и для оправдания этой своей позиции вводит понятие о паренхиматозном энцефалите, при котором, по мнению этих авторов, можно обнаружить только деструктивные изменения нейронов без каких-либо признаков воспалительной реакции.
В дальнейшем дискуссия об альтернативном (паренхиматозном) воспалении продолжалась, причем изложение этого вопроса имело двойственный характер, не оставляющее   у читателя   достаточно четкого впечатления о том, есть ли в действительности такая форма воспаления или ее нет. Так, А. И. Абрикосов  (1933) среди форм воспалительной реакции четко выделяет альтернативное (паренхиматозное) воспаление   и   тут же делает следующее   примечание: «большинство ученых в настоящее время не признает так называемых дегенеративных или паренхиматозных воспалений в том смысле, как это делалось раньше, т. е. что воспаление может выражаться лишь одними дегенеративными изменениями паренхиматозных элементов; те случаи, в которых имеется лишь перерождение (или некроз) клеток без других признаков воспаления, т. е. без экссудации и пролиферации, относят   к чистым   проявлениям лишь дегенеративных изменений, а не к воспалению»   (разрядка автора). И. В. Давыдовский (1969), вводя в классификацию воспаления альтернативную его форму, в то же время обращает внимание на то, что «выделение альтернативной   и    пролиферативных форм произошло сравнительно недавно (конец XIX века) и не без компромиссов, поскольку в качестве альтернативного воспаления нередко описывались чистые формы повреждения и распада, а под флагом пролиферативного воспаления часто фигурировали принципиально особые процессы, а именно репаративные и организационные... Вирхов говорил даже о «паренхиматозном воспалении» самих клеток, что в настоящее время отрицается». В учебнике патологической анатомии   А. И. Струкова    (1971),   А. И. Струкова и В. В. Серова (1979) альтернативное (паренхиматозное) воспаление фигурирует в качестве формы последнего без всяких оговорок, хотя в руководстве    «Общая   патология   человека»    А. И. Струков (1982), говоря об альтерации как только о фазе, а не о форме воспаления, подчеркивает, что «трудно выделить    отдельную форму альтернативного воспаления... паренхиматозное воспаление отрицается в понимании Вирхова. Видимо, настало время ограничить понятие альтернативного,    как    и    паренхиматозного    воспаления». 30
В учебнике 1985 г. А. И. Струков и В. В. Серов сохраняют альтернативное (паренхиматозное) воспаление в общей классификации форм последнего, однако, в отличие от предыдущего издания своего учебника (1979) они оговариваются в том отношении, что «некоторые ученые отрицают существование альтернативного воспаления как самостоятельной формы».
Таким образом, становится все более очевидным, что точка зрения Р. Вирхова о том, что существуют две основные формы воспаления — сосредоточенное внутри клетки и вне ее, фактически не оправдывается и длительное время фигурирует в литературе скорее всего только потому, что ее высказал столь авторитетный ученый. И прогресс в изучении воспалительной реакции, и углубленное изучение дистрофических процессов вообще убедительно показывают, что того, о чем говорил Р. Вирхов, т. е. воспаления внутри клетки, не бывает. В начальных стадиях так называемого паренхиматозного миокардита, гепатита и др. описывают только избирательное повреждение паренхиматозных клеток этих органов, т. е. различную степень их дистрофии. При том процессе, который обозначают как альтернативное воспаление, электронно-микроскопически обнаруживают деструктивные изменения ультраструктур ядра и цитоплазмы, характерные для дистрофического процесса, а если и появляется свободная жидкость в клетках в виде вакуолей, то это называют гидропической дистрофией. Можно, конечно, допустить, что существующие представления о механизмах развития дистрофических процессов являются заблуждением и что в действительности любой патологический процесс начинается с нарушения проницаемости сосудистой стенки, характерного для воспаления, с последующим проникновением жидкой части крови внутри клетки и возникновением в связи с этим дистрофических изменений последней, в частности в виде отека цитоплазмы и развития гидропической дистрофии. Не отвергая a priori такой точки зрения, сегодня о ней можно сказать только одно; она не фигурирует в современной литературе.
Вопрос об альтернативном воспалении может быть поставлен и в другой плоскости: может ли вообще воспаление быть альтернативным или некротическим? Ведь оно в принципе представляет собой защитную реакцию организма, т. е. всегда развивается как ответ организма на действие повреждающего фактора и, в частности, на те дистрофические и некротические изменения, которые он вызывает. Конечно, нельзя согласиться с теми авторами, которые считают дистрофические и некротические изменения тканей только пассивным явлением, зависящим исключительно от силы повреждающего агента: любые изменения в биологической системе, вплоть до некротических, следует рассматривать в качестве реактивных, т.е. основанных на взаимодействии этой системы с патогенным фактором. Г. Гегель (1837) подчеркивал различие принципа причинности применительно к неживой и Живой природе, объясняя это тем, что «то, что действует на живое, самостоятельно определяется, изменяется и преобразуется последним, ибо живое не дает причине дойти до ее действия, т. е. упраздняет ее как причину». Вместе с тем этот первичный эффект взаимодействия раздражителя с клеткой еще не есть воспаление, которое развернется в качестве второго этапа   этого   взаимодействия, определяемого как «местная сосудисто-мезенхимальная реакция» [Струков А. И., Серов В. В., 1985]. Действительно никто ведь не называет воспалением только что возникший участок некроза миокарда или свежую рану, перелом или некротизированную кожу сразу после ожога. Если быть последовательным во мнении о повреждении паренхимы как об инициальной фазе воспаления, проявляющейся различного вида дистрофиями вплоть до некроза, тогда в курсе общей патологии дистрофические и некротические изменения следовало бы рассматривать в главе о воспалении, а не в отдельных главах в качестве самостоятельных процессов. Но этого еще никто не делал, не делал потому, что хорошо известны многие случаи, когда дистрофические изменения длительное время существуют только в качестве таковых, т. е. почти или совсем не сопровождаясь признаками воспаления. Не пора ли, учитывая точку зрения, как пишет А. И. Абрикосов, большинства авторов по рассмотренному вопросу, окончательно снять вопрос о мифическом паренхиматозном воспалении?
Представляет интерес вопрос о делении дистрофий на паренхиматозные и межуточные. Еще у А. Фёрстера (1860) встречаем укаание на «промежуточную», «интерстициальную дистрофию», т. е. на дистрофический процесс, локализующийся в межуточной ткани (об этом вскользь упоминает и Р. Вирхов).   В значительно более четкой форме представление о двух больших группах дистрофий, локализующихся преимущественно в паренхиме или в строме органов, позже сформулировал И. Ф. Пожарисский (1923): «изменяются клетки и межуточное вещество. Поэтому с этой точки зрения все дегенерации можно разделить на интрацеллюлярные и экстрацеллюлярные.     При интрацеллюлярных процессах первично страдают только клеточные элементы. При экстрацеллюлярных дегенеративных метаморфозах ненормальные вещества появляются между протоплазматическими ядерными телами, отлагаясь в продуктах клеточного дифференцирования и между последними».
Наиболее четко деление дистрофических процессов на три большие группы представлено в учебниках А. И. Струкова (1971) и А. И. Струкова и В. В. Серова (1979, 1985). Авторы предлагают различать дистрофии «клеточные, внеклеточные и смешанные» или «паренхиматозные, мезенхимальные и смешанные». Возможно, в ряде отношений такая классификация дистрофий целесообразна и оправданна, но вместе с тем она вызывает и некоторые возражения. Теперь, когда в результате гистохимических, биохимических, электронно-микроскопических исследований стали известны разнообразные функции клеток соединительной ткани (и в связи с этим их справедливо рассматривают в качестве одноклеточных желез), традиционное деление структуры органов на паренхиму и строму делается все более условным и искусственным. В самой межуточной ткани следует различать и паренхиму (фибробласты, тучные, плазматические клетки, гладкомышечные клетки сосудов и др.),  строму, т. е. волокнистые субстанции и межуточные вещества. Действительно, чем, например, фибробласт пли плазматическая клетка, вырабатывающие сложные и разнообразные вещества белковой и другой природы, отличаются в принципе от печеночной клетки, секретирующей желчь, сокращающейся мышечной клетки сердца или эпителия нефрона? До тех пор, пока не знали о многосторонней полифункциональной работе клеток соединительной ткани, можно было рассматривать ее функцию как чисто опорную, а саму ее считать более примитивной, проще организованной, чем так называемые паренхиматозные ткани. Однако придерживаться и сегодня этой столетней точки зрения — значит оставаться в оценке биологических явлений на позициях антропоморфизма и субъективизма. Поэтому следует подчеркнуть, что на современном этапе знаний разграничение клеток на паренхиматозные и стромальные становится все более условным и все менее научным. Достаточно сказать, что в таком производном соединительной ткани, каким является кость, остеобласты последней могут с полным правом рассматриваться в качестве ее паренхиматозных элементов. В обеспечении функции нервной системы теперь, как известно, глии (этой своеобразной соединительной ткани) придают почти такую же важную роль, как и самим нейронам.
Хорошо известно, что все изменения, происходящие в межклеточных структурах соединительной ткани, представляют собой процессы не самостоятельные, а производные от изменений клеток, «секретирующих» эти структуры. Еще С. М. Лукьянов (1894) подчеркивал, что «как бы ни происходили межклеточные вещества в том или другом случае, участие клеток в процессе образования их составляет норму общую и постоянную», а Г. Рибберт (1905) писал о том, что изменения межуточного вещества бывают большей частью вторичного характера, т. е. они стоят в зависимости от первичных ненормальностей клеток.
«Паренхиматозные» клетки соединительной ткани могут подвергаться таким же дистрофическим изменениям, как и клетки так называемых паренхиматозных органов. Так, в фибробластах и других клетках соединительной ткани наблюдаются набухание митохондрий и другие деструктивные изменения цитоплазмы, характерные для зернистой (паренхиматозной) дистрофии, жировая Дистрофия, слизистое превращение и др. Вероятно, только при инсудации, т. е. выходе в ткани жидкой части крови с последующими превращениями ее белков, изменения межуточной ткани развиваются вне зависимости от деятельности различных клеточных элементов стромы. Во всех же других случаях изменения внеклеточных субстанций непосредственно связаны с соответствующими нарушениями функции клеток, вырабатывающих эти субстанции. Так, отложение амилоида в строме органов представляет собой по существу финальный эффект извращенной работы плазматических клеток («амилоидобластов», по В. В. Серову). Возможность первичного изменения структуры коллагеновых волокон, в частности так называемого мукоидного их набухания или фибриноидного некроза, о чем нередко упоминают, весьма проблематична, так как никто пока точно не доказал, что этим изменениям не предшествуют тонкие структурно-функциональные изменения фибробластов, гладкомышечных, эндотелиальных клеток, перицитов, которые вырабатывают различные типы коллагенов. По мнению Ю. Г. Целлариуса (1971), «межклеточные структуры не имеют собственного обмена». В руководствах по патологической анатомии и онкологии уже более ста лет пишут о том, что может происходить ослизнение межуточной ткани как таковое. Однако современные электронно-микроскопические исследования свидетельствуют, что это заблуждение и речь при этом идет не о первичном ослизнении волокнистых структур соединительной ткани, а о выделении слизи во внеклеточную среду патологически (дистрофически) измененными соединительнотканными клетками. Последние переполняются слизистыми массами, оболочка их истончается, лопается, и слизистые массы изливаются в окружающую среду (рис. 1). Условность деления дистрофий на паренхиматозные и мезенхимальные подчеркивается также допущением «смешанных» дистрофий, т. е. таких, при которых трудно или невозможно провести резкую грань между первыми и вторыми.
В прошлом исследователи многократно высказывали мысль о том, что те изменения клеток, которые относят к дистрофическим, не всегда являются таковыми в том смысле, что они могут отражать собой не только нарушения в работе клетки, но и такие ее функциональные состояния, которые по своему существу не являются патологическими. Еще Р. Вирхов (1859) обращал внимание на трудность разграничения «активных» и «пассивных» процессов в клетке, заключающуюся в том, что «результаты общего рода процессов во многих случаях так сходны между собой, что изменения, производимые в течение известного времени активным процессом, могут быть почти совершенно такие же, какие в то же самое время произвел бы процесс пассивный. В этой-то именно области долгое время было трудно сделать разграничение, и путаница, происшедшая при самом начале в микроскопических наблюдениях, главным образом зависела от трудности отличить активные и пассивные расстройства друг от друга». Несколько позже по этому же поводу С. М. Лукьянов (1890) писал: «Необходимо иметь в виду, что извращение питания не всегда предполагает понижение жизнедеятельности. Впоследствии мы будем еще иметь случай подробнее разобрать это замечание; но ведь и теперь для нас должно быть ясно, что в некоторых по крайней мере условиях извращение питания может быть связано с ненормальным повышением жизнедеятельности клетки. Понятно, что термин «дегенерация» оказывается здесь не особенно пригодным... уничижительный смысл, принадлежащий слову «перерождение» был бы вполне уместен лишь тогда, если бы извращение функции органа, наблюдаемое нами при дегенеративных изменениях в клетках, было равноценно и равнозначаще с упадком жизнедеятельности составляющих орган элементов». И далее: «Ясно, что в тех случаях, когда зернистая белковая метаморфоза является выражением повышенной метаболической деятельности клетки, нам трудно было бы мириться с мыслью о том, что соответствующий орган осужден на резкое ограничение своей функции, на такое ограничение, которое могло быть прямо вредно для организма».
В дальнейшем идея о возможности двоякой функциональной интерпретации морфологических изменений клетки, которые принято считать дистрофическими, высказывалась многими исследователями. Так, Н. Н. Аничков (1938) обращал внимание на то, что «начальные стадии так называемого мутного набухания клеток представляют собой выражение не дистрофических, а скорее реактивных процессов, происходящих в клетках в связи с условием их жизнедеятельности». И. В. Давыдовский (1954) полагал, что «так называемые дистрофические изменения паренхиматозных органов представляют собой выражение напряжения процессов регуляции нарушений белкового, липоидного и водно-солевого обмена». Аналогично высказывание С. С. Вайля (1956) в отношении дистрофических изменений почек. В дальнейшем эта точка зрения получила фактическое подтверждение в электронно-микроскопических исследованиях. Так, в частности, было установлено, что в условиях повышенной функциональной активности, связанной, в частности, с физической нагрузкой, в миокардиоцитах наблюдаются набухание митохондрий, расширение канальцев эндоплазматического ретикулума и другие ультраструктурные изменения, которые формально, т. е. без знания конкретной ситуации, в которой они развились, могут быть расценены как дистрофические [Саркисов Д. С., Втюрин Б. В., 1969].
Представленную точку зрения, неоднократно высказанную различными авторами на протяжении более ста лет, можно резюмировать следующим образом: морфологические изменения клетки, интерпретируемые как дистрофические, могут отражать собой как повреждение ее структур и нарушение функции, так и, наоборот, интенсивную функцию клетки, ее повышенную метаболическую активность. Соответственно этому в первом случае наблюдаемые изменения следует рассматривать в качестве «отрицательных», «собственно дистрофических», в то время как во втором — как в принципе «положительные», дистрофические только формально, а по существу имеющие приспособительное значение. Именно так и ставят вопрос В. В. Серов и В. С. Пауков (1975), когда говорят о «необходимости исключения из группы тканевых дистрофий изменений, отражающих морфологию усиленного функционирования (гиперфункция) и электронно-микроскопически подобных дистрофическим, но сопровождающихся не угнетением, а повышением активности соответствующих ферментов. Ультраструктурная морфология гиперфункции должна быть отнесена к категории компенсации, в основе которой лежит внутриклеточная регенерация и гипертрофия».
Проблема структурно-функциональной оценки значимости дистрофии в каждом конкретном случае сложна и еще далека от своего разрешения. Сегодня можно говорить о различных аспектах этой проблемы. В одном случае дистрофический процесс действительно может отражать собой полом, деструкцию, так сказать, в чистом виде. Примером может быть блокада патогенным фактором топ или иной ферментной системы клетки, влекущая за собой грубое нарушение ее функции вплоть до полного ее прекращения и развития некроза. Аналогией этому на уровне целого организма является тяжелая травма с разрушением жизненно важного органа. В другом случае сходные дистрофические изменения клетки могут, как отмечено выше, возникнуть не в связи с прямым повреждением клетки, а вследствие чрезмерного ее функционального напряжения. Функциональная направленность и значимость для организма изменений клетки в обоих случаях действительно различны: в первом эти изменения губительны, во втором спасительны в том отношении, что они отражают активное рабочее состояние клетки, обеспечивающее сохранение организма в чрезвычайных условиях (интенсивная работа мышечной ткани при бегстве животного от опасности). Однако при этом следует учитывать, что в формально морфологическом отношении и в первом, и во втором случаях эти изменения являются патологическими: интенсивное функционирование сопровождается перенапряжением структур и появлением признаков их деструкции, которая, если это напряжение своевременно не будет снято, закончится таким же некрозом, как и в случае действия на клетку других патогенных факторов. Такого рода структурные изменения возникают в мышечных клетках при высоких степенях физической нагрузки, в гепатоцитах при длительном и напряженном их функционировании, связанном с метаболизацией того или иного химического агента, в клетках различных органов в стрессорных ситуациях и т. д. Может быть в этих случаях более, чем во многих других, оправдан термин «дистрофия» в плане нарушения питания, потому что, например, выраженные изменения ультраструктур кардиомиоцитов при физических перегрузках развиваются в значительной мере из-за возникающей при этом диспропорции между необходимым количеством питательных веществ и тем, которое поступает к мышце в действительности. О том, что ультраструктурные изменения миокарда при физических нагрузках, отражая собой состояние повышенной функциональной активности миокарда, являются одновременно и деструктивными, т. е. патологическими, свидетельствует тот факт, что в процессе тренировки организм приспосабливается к таким нагрузкам и при тех же и даже еще более значительных, подобного рода деструктивные изменения со временем или вовсе не наблюдаются или бывают незначительными [Саркисов Д. С., Втюрин Б. В., 1969]. Об этом же свидетельствует известный факт постепенного привыкания организма к действию того или иного яда: выраженные деструктивные изменения клетки в начале воздействия постепенно сменяются практически полной ее нечувствительностью к последующим введениям токсического препарата, что объясняется развертыванием сложных компенсаторно-приспособительных процессов в ферментных системах [Тиунов Л. А., 1987]. Таким образом, какими бы приспособительными, отличными от собственно дистрофических, мы не считали структурные изменения, закономерно возникающие при интенсивном функционировании клетки, последняя все-таки «старается» избавиться от них и обеспечить интенсивное функционирование такими путями, которые не сопровождались бы этими структурными изменениями.
Дистрофия представляет собой один из наиболее выразительных примеров того основного закона жизнедеятельности, который подтверждает, что любые реакции и процессы, происходящие в организме, складываются из двух главных компонентов — разрушения, с одной стороны, и созидания — с другой. Диалектическое единство этих двух противоположностей представляет собой основное внутреннее противоречие процесса жизнедеятельности и его главную движущую силу. Оба эти компонента, трудно уловимые в нормальных условиях, в условиях патологии (в частности, при дистрофии) становятся резко выраженными и противоречивое взаимоотношение между ними предстает перед исследователем как бы в обнаженном, чистом виде. Действительно при любой форме дистрофии наряду с повреждением ультраструктур клеток и появлением в их цитоплазме различных веществ можно уловить признаки усиления биосинтеза и новообразования ультраструктур, направленные на компенсацию возникших нарушений.
Этому вопросу исследователи до сих пор уделяли меньше внимания, чем деструктивным изменениям клеток при дистрофии. Еще раньше авторы четко разделяли дистрофии от регенерации и гипертрофии, относя первую к «пассивным», «регрессивным» процессам, а вторые к «прогрессивным». Во всех руководствах и учебниках от самых ранних и до наших дней дистрофия рассматривается в разделе о повреждениях, нарушениях тканевого обмена и т. д. Может быть такая рубрификация материала и правильна, но вместе с тем необходимо сделать значительно больший акцент на прогрессивном компоненте, всегда участвующем в дистрофическом процессе. Ведь именно за счет этого компонента обеспечивается обратимость дистрофии и выздоровление. С диалектических позиций дистрофию следует рассматривать не только как «пассивный», «регрессивный» процесс, а как и «пассивный», и «прогрессивный» одновременно. Превалирование то одного, то другого компонента и обусловливает известную пестроту течения и исходов дистрофии: уход процесса в худшую сторону с нарастающим преобладанием «регрессивного» компонента приводит в конце концов к «некробиозу» (термин, предложенный Р. Вирховым), а затем и к некрозу, омертвению, и, наоборот, движение этого же процесса в лучшую для больного сторону сопровождается непрерывным усилением «прогрессивного» компонента и постепенной трансформацией дистрофии в одну только репаративную регенерацию. В этой связи С. С. Вайль (1973) подчеркивает, что следует говорить не о «приспособительном характере» некоторых проявлений дистрофии как таковом, а только о ее «компенсаторно-приспособительном компоненте ».
Морфологически «приспособительный», «активный» компонент, присутствующий в любом дистрофическом процессе, состоит в следующем: клетка, будучи неоднородной системой, при дистрофических процессах не изменяется равномерно во всех своих отделах. С. М. Лукьянов (1890) подчеркивал, что «клетка есть нечто весьма сложное. Уже и теперь у нас имеются кое-какие данные, свидетельствующие в пользу того, что дегенеративные процессы не всегда охватывают клетку целиком. На это обстоятельство обращалось до сих пор слишком мало внимания, а между тем относящиеся сюда исследования обещают пролить много света на запутаннейшие и сложнейшие вопросы клеточной биологии вообще». Г. Рибберт (1905) писал: «Мы не всегда можем считать поврежденной всю протоплазму. Иногда возможно, что пораженной окажется только отдельная часть клетки... При чрезвычайной сложности строения клетки отдельные части протоплазмы окажутся имеющими различную задачу, и тогда, смотря по качеству и интенсивности вредного агента, будет изменяться то одна, то другая часть... мы не всегда можем считать поврежденной всю протоплазму». Спустя более полувека электронно-микроскопические исследования полностью подтвердили приведенные высказывания С. М. Лукьянова и Г. Рибберта. Было установлено, что ультраструктуры в одной и той же клетке в условиях патологии изменяются в неодинаковой степени, на основании чего было выдвинуто представление о «мозаичном» характере поражения клетки при дистрофическом процессе [Саркисов Д. С., Втюрин Б. В., 1964]. В дальнейшем эти наблюдения были подтверждены в многочисленных электронно-микроскопических исследованиях, причем чаще стали пользоваться не термином «мозаичность», а «гетерогенность». Из того факта, что при одной и той же степени дистрофии, видимой в световом микроскопе (например, количестве капель жира в цитоплазме), одни ультраструктуры ядра и цитоплазмы бывают изменены резко, другие незначительно, а некоторые имеют вполне нормальный вид, следует один важный в практическом отношении вывод: клетки, которые, казалось бы, подверглись одинаково или почти одинаково выраженной зернистой, жировой и другой дистрофии, могут сохранять различную степень работоспособности, что в свою очередь должно сказаться на степени функциональной активности ткани в целом. Особенно наглядным и впечатляющим становится это положение при синтетическом использовании электронной микроскопии и изотопного метода (электронно-микроскопическая радиоавтография), что позволяет не только видеть тончайшие изменения ультраструктур клетки, но одновременно судить и о функциональном состоянии (биосинтетической активности) каждой из них. Эти исследования показывают, что даже в случаях резко выраженной жировой, вакуольной дистрофии клетки, например гепатоциты, могут сохранять достаточно высокий уровень биосинтеза в ядре и цитоплазме [Саркисов Д. С. и др., 1980] (рис. 2).
Поддержание дистрофически   измененными   клетками уровня функциональной активности, в той или иной мере достаточной для продолжения работы больного органа, обеспечивается не только функциональным напряжением    сохранившихся    ультраструктуре ядра и цитоплазмы его клеток.    Еще   большее значение имеет то обстоятельство, что практически одновременно с началом действия патогенного фактора (т. е. при первом же появлении деструктивных изменений внутриклеточных мембран)   включается противоположно  направленный,   «прогрессивный»  процесс — регенерация поврежденных ультраструктур и их новообразование   (гиперплазия), направленные на ликвидацию дефицита материальных ресурсов и восстановление внутриклеточного гомеостаза. Это выражается в появлении мелких, «молодых» митохондрий, делении их, JCH-лении биосинтеза в ядре и других признаках внутриклеточной репаративной регенерации. Точнее, речь при этом идет об интенсификации физиологической внутриклеточной регенерации, которая в этих условиях приобретает характер репаративной. Внутриклеточная репаративная регенерация   и   гиперплазия   ультраструктур — материальная основа всего разнообразия компенсаторно-приспособителъных реакций клетки, ее удивительной устойчивости к патогенным воздействиям и главный механизм ликвидации изменений свойственных дистрофии, и возврата клетки к своему исходному (нормальному)     структурно-функциональному    состоянию. Особенно следует подчеркнуть универсальность процессов внутриклеточной регенерации и гиперплазии в  том смысле, что они развертываются на всех уровнях ее организации от ультраструктурного до молекулярного. На последнем это выражается не только в интенсивной индукции ферментов, но и в адаптивной перестройке ферментных систем, т. е. в повышенной выработке не вообще ферментов, а только таких, которые метаболизируют данный химически вредный агент [Тиунов Л. А., 1987].
Характерной особенностью морфологии компенсаторно-приспособительных реакций у человека является   частое развертывание репаративных и гиперпластических процессов не в месте повреждения, а рядом с ним и даже на расстоянии. Это положение справедливо для всех уровней организации, в том числе и для отдельных клеток при их дистрофических изменениях. Это означает, что в ядре и цитоплазме может наблюдаться не только полная репаративная регенерация, т. е. возврат к их исходному строению, но нередко и такая ситуация, когда при парциальном некрозе клетки (т   е   гибели части ее цитоплазмы)    нормализация   ее    функции обеспечивается вследствие гиперплазии ультраструктур в сохранившихся    отделах.    Отсюда    вытекает    следующее    положение: дистрофически   измененная   клетка может   быть в   функциональном   отношении   вполне   нормальной или   близкой  к    этому  состоянию.   Функция есть производное от определенного числа ультраструктур, «вырабатывающих» эту функцию, независимо от того, где они расположены в клетке  и поэтому восстановление исходного числа ультраструктур в неповрежденных отделах цитоплазмы    может обеспечивать достаточную функциональную активность клетки в целом (рис. 6).
Это свидетельствует о том, что традиционная оценка функционального состояния дистрофически измененной клетки по количеству отложившихся в ней белковых, жировых, углеводных и других веществ и даже по степени повреждения ее ультраструктур чревата серьезными просчетами, если при этом не учитывается, сколько сохранилось и новообразовалось ультраструктур и главное как они работают. Этот вопрос имеет не только теоретическое, но и не меньшее практическое значение. Оно состоит в том, что традиционный подход морфолога к оценке функционального состояния клетки на основе только степени выраженности ее структурных изменений является в принципе неверным: деструктивные изменения, как отмечалось, отражают собой лишь одну сторону вопроса, а вторая заключается в нивелирующих эти изменения восстановительных процессах. Из этого следует, что деструктивные изменения клеток не выходят непосредственно в клиническую симптоматику, которая представляет собой равнодействующую от диалектического единства между процессами деструкции и регенерации. Клиническая картина всегда есть сумма двух слагаемых - деструкции тканей и степени ее компенсации. Именно этот второй, компенсаторно-приспособительный, компонент дистрофических процессов учитывали недостаточно, чем и объясняются нередкие случаи несоответствия между относительно благополучными данными функциональных исследований и значительно выраженными морфологическими изменениями органа. Современные методы структурно-функциональной оценки состояния клетки и отдельных ее ультраструктур (электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая радиоавтография, иммунохимические методы и др.) позволяют перейти на принципиально новый уровень анализа и оценки клинической значимости дистрофических изменений различных органов и тканей в каждом конкретном случае.
Внутриклеточные репаративные процессы обеспечивают нормализацию структуры и функции дистрофически измененной клетки, или, согласно принятой терминологии, обратимость дистрофии.   Разные виды дистрофии имеют различное функциональное значение и обратимы в неодинаковой степени. Что касается белковой дистрофии, то издавна все исследователи были согласны с тем, что одной из наиболее «легких»    ее    форм, при соответствующих условиях быстро подвергающейся «обратному развитию», является так называемая зернистая дистрофия,    или    мутное    набухание. В отношении обратимости    других   видов    белковой    дистрофии взгляды авторов расходятся.   Так,    например,    А. И. Струков   и В. В. Серов  (1979) считают, что гиалиново-капельная дистрофия представляет    собой    необратимый   процесс,    в    то   время   как С. С. Вайлъ (1962) допускает, что в отдельных случаях может наблюдаться нормализация строения подобным образом измененных кардиомиоцитах. Такие РИДЫ белковой дистрофии, как гидропическая, гиалиноз, амилоидоз, рассматриваются в качестве необратимых, хотя периодически как в литературе прошлых лет, так и в современной появляются сообщения о возможности разрыхления, а затем и рассасывания масс гиалина и амилоида.
Вопрос о степени обратимости углеводной дистрофии достаточно подробному обсуждению не подвергался, в то время как о жировой дистрофии в этом отношении высказывали мнения, часто противоречивые, многие авторы. Так, Р. Вирхов (1859), судя по проводимому ниже его высказыванию,    не придавал   существенного функционального значения жировой дистрофии и полагал ее вполне обратимым процессом: «...жирной печени, в которой бы ячейки были уничтожены, не бывает,    они    всегда    существуют, только обыкновенно содержимое их почти совершенно заменено жировыми каплями. Нельзя почти сомневаться, что ячейки в этом состоянии сохраняют еще некоторое   количество вещества,   от которого зависит их физиологическое сопротивление... у человека мы находим желчь в желчном пузыре даже при высших степенях ожирения печени... ожирение печени может быть устранено, оно излечимо,  для этого нужно только устранение условий, причиняющих задержание жира в ячейках». Выше мы отмечали, что электронно-радиоавтографические  исследования  полностью  подтвердили  это мнение Р. Вирхова: даже при весьма выраженной жировой дистрофии гепатоциты сохраняют достаточно высокую биосинтетическую активность [Саркисов Д. С. и др., 1980]. Аналогичны исследования Г. Рибберта (1905), который наблюдал фигуры митоза в клетках, подвергшихся жировой дистрофии. Такую же точку зрения в отношении функционального значения жировой дистрофии вообще и почечного эпителия в частности высказывал Ю. Конгейм (1878): «Я желал бы только предостеречь вас от того, чтобы не придавали ожирению слишком большого значения. Были времена, когда ожирение считалось настоящей панацеей патологии, и им объяснялись всевозможные функциональные расстройства; припомните, например, жировое перерождение почечного эпителия и альбуминурию. В настоящее время врачи высказываются осторожнее и, конечно, делают это вполне основательно».
Весьма подробно обсуждался вопрос о функциональном значении так называемого мелкокапельного, дистрофического ожирения скелетной мышечной ткани и миокарда. С. М. Лукьянов (1890) писал, что «влияние жирового перерождения на различные функции клетки выступает всего яснее в тех случаях, когда жировому перерождению подвергаются мышечные аппараты или нервные. Жировое перерождение мышечных элементов обусловливает потерю их сократимости». Важную роль жировой дистрофии в нарушении функции органов подчеркивают и другие авторы: «ожирение паренхиматозных элементов органов имеет следствием ослабление функции их, а иногда и полное прекращение ее» [Абрикосов A. PL, 1949], «функциональное значение жировой дистрофии очень велико; деятельность органов при ней резко нарушается, а в ряде случаев и выпадает» [Струков А. И., Серов В. В., 1979].
Однако не все исследователи придерживаются мнения о существенной роли так называемого дистрофического ожирения миокарда в нарушении его функции. Так, Г. Рибберт (1905) отмечает, что «перерожденная сердечная мышца, как показал Romberg, может еще сильно сокращаться. И у человека, по исследованиям Krehl, нет никакой ясно замечаемой связи между жировым перерождением и деятельностью сердца». Позже, на основании сопоставления гистограмм мышцы сердца с рентгеномиограммами и электрокардиограммами, к такому же выводу приходит С. С. Вайль (1962). Он считает, что даже значительное мелкокапельное ожирение миокарда может не сопровождаться заметными функциональными его расстройствами. Это отмечено в гипертрофированном сердце при гипертонической болезни и ревматизме. На основании многолетних исследований С. С. Вайль (1962) приходит к выводу о том, что значение жировой дистрофии миокарда долгое время, по-видимому, переоценивалось. К. М. Данилова (1961) считает, что «появление липидов в мышечных волокнах до сих пор трактовалось в морфологических работах в привычной для нас связи с дистрофическими изменениями в миокарде. Нагрузка липидами в период «пика» регенеративных процессов противоречит такому пониманию и скорее всего означает участие липидов в восстановлении структуры мышцы».
Из сказанного следует, что вопрос об обратимости дистрофических изменений и их влиянии на функциональное состояние органов требует дальнейших исследований. Если практически все исследователи пришли к выводу, что дистрофия в начальной стадии представляет собой обратимый процесс, то вопрос о том, где лежит грань, которая разделяет еще обратимую дистрофию от необратимой, сегодня остается открытым. Не выяснена и роль различных видов дистрофии в нарушении функции органов.    Нерешенность этих важных вопросов объясняется в основном следующими причинами. Во-первых, степень обратимости того   или   иного    вида дистрофии не может быть точно установлена потому, что, не зная этиологии многих тяжелых болезней человека, сопровождающихся дистрофическими изменениями внутренних органов, и не имея в связи с этим возможности    полного    устранения    причин этих болезней, мы пока не можем сказать, могут ли вообще и в какой мере подвергнуться «обратному развитию» дистрофические изменения после полного устранения вызывавшей их причины. Существенную помощь в этом, казалось бы, может оказать эксперимент, однако достаточно адекватных и стандартных экспериментальных моделей многих видов дистрофии, свойственных человеку, за исключением, пожалуй, только жировой и амилоидной, в нашем распоряжении пока нет.
Во-вторых, мы не имеем достаточно   четких   представлений о функциональном значении различных видов дистрофии, т. е. о степени сопровождающих их нарушений функции клеток, поскольку до последнего времени не было    точных    методов сопоставления структурных изменений клеток с их функциональным состоянием. С появлением таких методов исследования, как электронно-микроскопическая радиоавтография и электронно-микроскопическая гистохимия, открылся по существу новый этап в изучении дистрофии. Уже первый опыт применения этих новых методов показал, что некоторые исторически сложившиеся представления оказываются весьма далекими от действительности. Трудность установления функционального значения   дистрофических изменений   того или иного конкретного органа обусловливается еще и тем, что компенсация этих изменений обеспечивается соответствующими  репаративными процессами не только в этом органе, но и за его пределами в органах родственной ему функциональной системы, чем обусловливается поддержание удовлетворительного состояния организма в целом.
Согласно выше изложенного, многие вопросы, касающиеся сущности дистрофических процессов, механизмов их развития и функционального значения, остаются спорными и неясными вот уже более ста лет. Прямым следствием этого является сохранение многих условностей и в их классификации, сложившейся в основном еще в прошлом веке. Если раньше об этих условностях вовсе не говорили или упоминали редко, но теперь, на современном этапе развития медико-биологических наук, они стали ощущаться весьма остро. Объясняется это значительными достижениями в области биохимии, генетики и других областей молекулярной биологии и патологии, открывшими перспективы проникновения в тайны механизмов ответных реакций клеток на патогенные воздействия. Главным итогом этих достижений явилось установление того факта, что в основе любых видов дистрофических процессов лежат разнообразные нарушения ферментных систем клеток и связанные с ними нарушения синтеза белков, жиров, углеводов и др. Выяснено, что нарушения гармоничной и сложной работы ферментных систем могут быть как приобретенными, так и генетически обусловленными, причем очень многое сделано по конкретизации этого общего положения в плане установления соответствия между блокадой или отсутствием того или иного фермента и обусловленными этим морфологическими изменениями клетки и клинической симптоматикой [Дрозд Т. Н., 1980; Ивановская Т. Е., Леонова Л. В., 1980; Лебедев С. П., 1980; Серов В. В., Тихонова Г. Н.г 1980]. Речь, следовательно, идет не только о традиционных клинико-анатомических параллелях, но и о параллелях более глубоких, а именно о клинико-анатомо-биохимических. Таким образом, сегодня уже можно говорить о том, что в основе различных «морфологических» видов дистрофии лежат ферментопатии. Это, пожалуй, самое главное и принципиально новое, что внесено в учение о дистрофии на современном этапе его развития.
Поэтому в настоящее время, как никогда ранее, стала очевидной условность и даже «устарелость» традиционного деления дистрофии на белковые, жировые, углеводные и другие в том смысле, что такая классификация отражает собой лишь внешние морфологические признаки этого явления, не касаясь и не объясняя его тонких внутренних (биохимических) механизмов. Она основана на различии веществ, которые появились в клетке (липиды, углеводы и др.), т. е. на конечных продуктах биохимических реакций, но не на понимании того, почему и как появились в клетке эти продукты. К этому следует добавить, что многие исследователи уже давно не допускают изолированного нарушения белкового, жирового и других видов обмена, подчеркивая постоянную сопряженность всех видов его нарушений и допуская лишь преобладание того или иного из них в каждом конкретном случае. Очевидно, именно поэтому так называемой слизистой дистрофии до сих пор не могут найти достаточно прочного места в классификации дистрофических процессов, помещая ее то среди белковых, то среди углеводных.
Отражением отмеченной ситуации в учении о дистрофии явилась дискуссия, прошедшая в начале 70-х годов на страницах журнала «Архив патологии». Все участвующие в ней ученые пришли к выводу, что существующее учение о дистрофии сильно «отстает» от положений современной молекулярной и ультраструктурной патологии, в связи с чем его следует привести в соответствие с этими положениями [Головин Д. И., 1970; Вайль С. С., 1971; Пермяков Н. К., 1971; Целлариус Ю. Г., 1971; Хмельницкий О. К., Бреслер В. М., 1971 и др.]. Было подчеркнуто,   что   в свете   данных электронной микроскопии    и    гистохимии    прояснилась    тонкая структурная основа дистрофических процессов,   которые   следует рассматривать как сложное биологическое явление, сущность которого состоит не только в деструктивных изменениях, но и в сопряженных с ними компенсаторно-приспособительных реакциях ядерных и цитоплазматических органелл. Особое внимание обращалось на то, что, согласно современным данным, в основе некоторых видов дистрофии, например «зернистой»,    относимой    к белковым, могут «лежать самые различные процессы, чаще всего связанные с нарушениями клеточной энергетики, но не биосинтеза белков» [Целлариус Ю. Г., 1971].    Следует   подчеркнуть,   что именно на примере белковой дистрофии особенно рельефно выявляется условность современной классификации дистрофических процессов: при так называемой зернистой дистрофии электронно-микроскопически обнаруживают деструктивные изменения митохондрий, эндоплазматического ретикулума и других ультраструктур, при гидропической в цитоплазме появляются вакуоли, заполненные «водой», слизистую дистрофию, как отмечалось, одни авторы относят к белковым, другие — к углеводным и т. д. Остается неясным, почему все эти сложные и, несомненно, различные по своим тонким биохимическим реакциям структурно-функциональные изменения клетки интерпретируются только как нарушение    ее    белкового обмена. Поэтому не случайно, что в этой дискуссии прозвучало положение, что современная классификация    дистрофических процессов, доставшаяся нам по наследству из прошлого века, основана на чисто внешних признаках, сейчас   уже    не соответствует современному состоянию наших знаний и должна быть соответствующим образом модернизирована.
Эти и многие другие подобные критические замечания в адрес учения о дистрофии, как правило, не заканчиваются конструктивными предложениями крупного плана, например, такими, как проект новой классификации дистрофических процессов, основанный на современных представлениях о их биологической сущности. Объясняется это, скорее всего тем, что пока еще разрозненный, отрывочный характер этих новых представлений не дает возможности перейти к их обобщению. Многие вопросы, остающиеся и сегодня неясными и спорными, затрудняют осуществление патогенетической систематизации всего разнообразия дистрофических процессов, не говоря уже о создании новой их классификации как форме обобщения еще более высокого порядка.
Действительно, с одной стороны, исходя из современных представлений о различных дистрофических процессах как о ферментопатиях, можно наметить следующие патогенетические формы последних: 1) повреждение клетки вследствие генетически обуловленных дефектов ее ферментных систем («болезни накопления», или тезаурисмозы);
2) повреждение клетки вследствие приобретенного извращения функции ее ферментных систем, выражающегося в гиперпродукции аномального вещества (амилоидоз);
3) повреждение клетки вследствие механического, термического воздействий, блокады тех или иных звеньев ферментных систем токсическими веществами (различные виды отравлений), под влиянием ионизирующего излучения и т. д.;
4) повреждение клетки вследствие функционального перенапряжения ее ферментных систем, граничащего с их истощением (длительное и интенсивное сокращение, секреция и т. д.).
С другой стороны, такая систематизация,  на первый взгляд, может быть, и кажущаяся рациональной, вызывает ряд сомнений. В частности, возникает вопрос о правомочности отнесения к дистрофии разнообразных извращений   ее обменных процессов.   Так, например, при амилоидозе имеет место не «полом» клетки со снижением ее функции (чем характеризуется дистрофия), а изменение качества ее функции, сопровождающееся резким повышением продукции своеобразного белкового вещества аналогично тому, как при извращении функции   другого вида   клетки   соединительной ткани — фибробласта происходит   гиперпродукция   других видов аномальных фибриллярных белков    (коллагенов), которое сопровождается столь же постепенным накоплением в тканях этих бел-, ков, как и при амилоидозе, но например келоид, в отличие от амилоидоза мы к дистрофиям не относим. Аналогично опухолеподобным местным фиброматозам существует местный опухолеподобный амилоидоз. Не наблюдается в обоих случаях и деструктивных изменений клеток, типичных для дистрофии, происходит только их гибель в финале высокого функционального перенапряжения и энергетического истощения. Наблюдая извращенные синтезы в опухолевых клетках, сопровождающиеся интенсивной продукцией ими различных веществ, биохимически отличающихся от нормальных, мы обычно говорим не о белковой, жировой, слизистой и т. д. дистрофии опухолевых клеток, а об извращении их обменных процессов. Объединяющим элементом во всех этих процессах являются патологические изменения генетического аппарата клетки, которые в одних случаях сопровождаются   резкими   нарушениями ее репродуктивной функции,   в других   менее    значительными, а в третьих выражаются преимущественно в извращении ее биосинтетических процессов.  Разнообразие форм амилоидоза,  то, что он представляет собой своеобразный диспротеиноз,    захватывающий избирательно клетки ретикуло-эндотелиальной системы, еще не говорит об обязательном отнесении его к дистрофиям и с неменьшей аргументированностью позволяет считать его процессом sui generis, т. е. самостоятельным заболеванием или второй болезнью, на что и указывают некоторые авторы ("Серов В. В., Тихонова Г. П., 1980].
Кажется не вполне оправданным отнесение к дистрофиям и некоторых видов нарушений пигментации: речь при этом идет не о первичном повреждении клетки и ее ферментных систем, а об отложении в «практически здоровую» клетку пигментов, избыточно образующихся в организме. Насколько при этом страдает функция такой нагруженной пигментации клетки, пока точно не известно. Многие исследователи, как отмечалось выше, полагают, что, например, жировая инфильтрация на функции клетки существенным образом не сказывается. Кроме того, захват и метаболизация пигментов являются нормальной функцией многих из этих клеток, примером может быть гемомеланоз при малярии. Наконец, следует учитывать, что на основе современных биохимических исследований произошла принципиальная «переоценка ценностей» в отноше-Н1Ш значения изменений обмена некоторых видов пигментов: липофусцин рассматривают в качестве нормального компонента клетки, а увеличение его количества считают явлением не патологическим, а адаптивным [Дрозд Т. Н., 1980]; в плане адаптивной реакции рассматривают и увеличение содержания в клетках ферритина и гемосидерина при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов; выяснилось, что при гипермеланозе вследствие эндокринных нарушений происходит не повреждение меланоцитов, а их гиперплазия и усиление функции меланинообразования.
Таким образом, на основе современных представлений о дистрофических процессах как о ферментопатиях, предстоит решить вопрос о том, правомочно ли дальнейшее сохранение всего разнообразия этих процессов под названием «дистрофии» или правильнее оставить в последней только те из них, которые являются следствием непосредственного повреждения клетки, исключив при этом из нее все другие, как представляющие собой в этиологическом и патогенетическом отношениях процессы принципиально иной природы. Практический смысл такой постановки вопроса состоит в различных подходах к борьбе с каждым из этих видов клеточной патологии. Так, при наследственных дефицитах ферментных систем в центре внимания должна стоять разработка путей их восполнения, при отложении различных веществ в здоровой клетке центр тяжести терапевтического мероприятия вообще выносится за пределы клетки, в случаях прямого повреждения последней речь должна идти только о ликвидации патогенного фактора, наконец, при извращении клеточного метаболизма ставится задача не только устранения этиологического фактора, но и «ремонта» соответствующего звена в единой цепи биохимических процессов.
В заключение подчеркнем две особенности третьего, современного, периода в развитии учения о дистрофии. Первая из них заключается в том, что если в первом (макроскопическом) и во втором (микроскопическом) периодах центр тяжести в изучении этой проблемы лежал в плоскости морфологических исследований, то в третьем (ультрамикроскопическом) он все больше смещается в сторону биохимического и генетического анализа дистрофических процессов. Поэтому третий период скорее заслуживает названия молекулярного, чем ультрамикроскопического. Конечно, и во втором периоде наряду с микроскопическими исследованиями различных видов дистрофий немалую роль играли биохимические работы, а на современном, третьем, периоде в учение о дистрофиях много принципиально нового внесли данные электронно-микроскопического и гистохимического анализа белковых, жировых, углеводных и других ее видов. Но в самом главном, что достигнуто за последние 20—30 лет в изучении проблемы дистрофии, в установлении роли приобретенных и наследственно обусловленных нарушений ферментных систем клетки, в возникновении различных видов дистрофических процессов, безусловно, основная заслуга принадлежит генетическим и биохимическим исследованиям. Несомненно, что и в дальнейшем эта сторона дела будет вырисовываться еще рельефнее и отчетливее. И это понятно: генетический и биохимический анализ позволяет перейти от формально морфологической оценки дистрофических процессов, основанной на их «внешних» признаках (белковые, жировые, углеводные), к пониманию тонких механизмов их развития и биохимической специфики в каждом конкретном случае. А это в свою очередь открывает перспективы этиологической и патогенетической их терапии и профилактики. Особенно демонстративны в этом отношении тезаурисмозы, которые являются экспериментом, поставленным природой как бы для демонстрации в чистом виде различных вариантов тончайших молекулярных механизмов развития дистрофии и подсказывания рациональных путей борьбы с ними.
Второй особенностью современного момента в развитии учения о дистрофии является то обстоятельство, что, несмотря на отмеченные большие успехи биохимических и генетических исследований дистрофических процессов, в этом направлении все же еще не накоплено такого количества фактических материалов, которое уже сегодня позволило бы коренным образом перестроить существующую классификацию этих процессов под углом зрения новых представлений о них как о ферментопатиях. В связи с этим современное состояние учения о дистрофических процессах следует расценивать как переходное от старых представлений о сущности этих процессов (сохранившихся еще с прошлого века) к принципиально новым, основанным на более глубоком понимании тончайших механизмов их развития и специфики последних в каждом конкретном случае. Естественным итогом завершения этого перехода должна явиться и новая классификация дистрофических процессов.
Движение исследовательской мысли во всех областях медицины идет в направлении все более глубокой дифференциации патологических процессов с целью максимально полного выяснения их специфических черт, поскольку только на этом пути может быть разработана эффективная этиологическая и патогенетическая терапия. Именно в таком плане идет разработка проблемы так называемых дистрофических процессов: от представлений о белковой, жировой, углеводной и других видах дистрофии научная мысль перешла к выяснению тонких биохимических процессов, лежащих в их основе, затем произойдет систематизация всех этих процессов и как итог работы — принципиально новая их классификация.
Возможно в этой классификации не будет таких понятий, как белковая, жировая, углеводная и т. д. дистрофии, последние будут классифицированы по типам лежащих в их основе нарушений ферментных систем клетки, причем одни из них перейдут в разряд самостоятельных нозологических единиц, другие получат значение вторых болезней, а то, что мы сейчас обозначаем в качестве жировой, слизистой и вакуольной и т. д. дистрофий, станет морфологическим проявлением этих болезней. Если же смотреть в будущее, то представляющаяся нам сегодня наиболее совершенной классификация дистрофических процессов как разновидностей ферментопатии может со временем в свою очередь оказаться несостоятельной, поскольку, возможно, будут открыты еще более глубокие источники нарушения внутриклеточной энергетики, производными от которых тогда в свою очередь окажутся ферментопатии.
Прямым следствием современных данных о сущности дистрофических процессов должна явиться и все большая неудовлетворенность самим термином «дистрофия». Он утвердился в литературе, так как казался удачнее других («дегенерация», «регрессивный процесс», «обратное развитие», «метаморфоза» и др.). Однако, в последнее время и этот, вполне укоренившийся, термин стал подвергаться критике в том отношении, что он не отражает собой сущность и разнообразие тех биологических процессов, которые им обозначают [Вайль С. С., 1973]. Такая критика вполне обоснована и современна. Действительно, сегодня стало очевидным значительное разнообразие биохимических реакций, лежащих в основе повреждений клеток под влиянием патогенных факторов, и применять, по-прежнему, столь общий термин как «дистрофия», т. е. нарушение питания клетки или еще шире нарушение ее трофики, это значит полностью нивелировать генетическую, ферментативную и биосинтетическую специфику этих нарушений в каждом конкретном случае. Почему тогда еще более глубокие нарушения трофики клетки, наблюдаемые при опухолевом росте, мы тоже не относим к дистрофиям? Если провести качественную дифференцировку того, что мы называем «дистрофией», о чем говорилось выше, то обнаружится несколько групп процессов, вполне отличающихся друг от друга в этиологическом, патогенетическом и клинико-анатомическом отношениях, каждую из которых и следует именовать соответствующим ее существу названием.
 

 

Понятие об атрофии появилось давно, еще до микроскопического периода развития патологической анатомии. Упоминание о ней мы встречаем в руководствах Ф. Гартмана (1825), Д. Гопа (1837), К. Рокитанского (1847) и др. Под атрофией они понимали уменьшение размеров различных органов — сердца, печени, мышц, костей и др.
Считали,    что    в основе    этого    процесса   лежит    истощение.
Ф. Гартман (1825) полагал, что атрофия может быть общей и местной и причина ее заключается в несоразмерности между «органическим произведением и разрушением: когда первое останавливается или последнее усугубляется, к чему подают повод скудная либо худая пища, слабость жизненного действия в репродуктивной системе, потеря жизненных соков и чрезвычайная скорость жизненного процесса». К. Рокитанский подчеркивал, что атрофический процесс, в частности, в мышце может развиваться не только медленно, но и быстро.
После появления «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова (1858), т. е. наступления микроскопического периода развития патологической анатомии, представление об атрофии как об уменьшении объема органа было расширено: стало очевидным, что орган становится меньше вследствие уменьшения объема составляющих его клеток. Сам Р. Вирхов вопроса об атрофии касался мало. А. Фёрстер (I860) под атрофией понимал всякое уменьшение органа с сохранением его формы, наружного вида и строения. Уменьшение объема зависит от уменьшения объема отдельных элементов. Он разделял атрофии на врожденные и приобретенные, среди которых в качестве наиболее частой формы рассматривал старческую атрофию.
В дальнейшем атрофический процесс стали сравнивать с дистрофическим. Поэтому, хотя оба эти процесса и относили к «пассивным», «регрессивным», при этом подчеркивали, что если дистрофия характеризуется качественными изменениями клеток, то атрофия — только количественными. Отсюда и деление нарушений обмена веществ на «простые или количественные атрофии» и «качественные или дегенеративные» (т. е. дистрофии), которое удерживалось еще в начале настоящего столетия [Никифоров М. Н., 1913]. Однако, следует отметить, что многие авторы, характеризуя атрофический процесс, отмечали, что в чистом виде (т. е. в форме исключительно количественных изменений) он встречается редко, обычно при этом происходят и качественные изменения состава клеток. В. В. Подвысоцкий (1905, с. 59) писал: «Простая атрофия, заключающаяся в одном только уменьшении размеров клетки, встречается как исключительно таковая крайне редко. Точно обставленные гистологические исследования показывают, что в огромном большинстве случаев рядом с простыми атрофиями, т. е. изменениями клеток чисто количественного характера, имеет место большее или меньшее нарушение физико-химического состояния клеточной протоплазмы». С. М. Лукьянов (1890) отмечал следующее: «Вероятно ли, что клетка может уменьшаться или увеличиваться в своих размерах, нисколько не изменяясь со стороны своей структуры морфологической и физико-химической? Мне кажется, что после всего сказанного колебаться в решении этого вопроса нельзя. Если мы зачастую не в состоянии уловить структурных и физико-химических изменений, то это еще ничего не доказывает: тонкость изучаемых объектов так велика, что наши средства могут легко оказаться недостаточными».
Еще в прошлом веке сложилось представление об основных видах атрофии: физиологической, в частности, старческой, а также возникающей от многих других причин — давления на орган, его бездействия, алиментарного истощения, нарушений иннервации (невротической). Позже эта классификация была дополнена атрофией, развивающейся в результате нарушений в эндокринной системе, воздействия на организм некоторых химических и физических факторов и др.
Важное место в учении об атрофии занимают функциональная оценка этого процесса и место атрофии среди других общепатологических процессов. С. М. Лукьянов (1890) считал, что атрофия клетки может происходить не только вследствие недостаточного поступления к ней питательных веществ, но и в результате того, что она не в состоянии полноценно усваивать эти вещества ввиду ее собственных структурно-функциональных нарушений. Все исследователи согласны с тем, что атрофия клетки сопровождается понижением и некоторым извращением ее функции и что этот процесс в начальной стадии обратим и клетка при соответствующих условиях может вернуться к своему исходному состоянию.
Что касается общепатологической оценки атрофического процесса, то за последние 100—150 лет она претерпела ряд изменений. Вплоть до 30-х годов нашего столетия все авторы рассматривали атрофию так же, как и дистрофию в качестве формы нарушения питания. Исключение составляла монография С. М. Лукьянова (1890), в которой он, ссылаясь при этом на мнение Р. Вирхова, рассматривал атрофию вместе с гипертрофией. Делал он это, исходя из той точки зрения, что гипертрофия и атрофия представляют собой морфологическое выражение двух противоположных функциональных состояний клетки — напряженного и ослабленного. С. М. Лукьянов допускал, что оба эти процесса — гипертрофия и атрофия — могут быть как физиологическими, так и патологическими. С аналогичной точкой зрения в дальнейшем встречаемся, пожалуй, только у А. И. Абрикосова, который в учебнике 1933 г. атрофию и гипертрофию рассматривал вместе в главе «Объемные изменения тканей». Однако, уже в следующем издании своего учебника (1959) А. И. Абрикосов относит атрофию, как и в изданиях до 1933 г., к нарушениям тканевого питания и обмена веществ. Новое изменение места, занимаемого атрофией в классификации общепатологических процессов, произошло в руководстве И. В. Давыдовского «Общая патология человека» (1961, 1969), а затем — в учебниках по патологической анатомии А. И. Струкова (1967, 1971), А. И. Струкова и В. В. Серова (1979, 1985). В них атрофия занимает то же положение среди других процессов, что и в руководстве С. М. Лукьянова, т. е. она рассматривается вместе с гипертрофией, однако повод к этому объединению принципиально иной: гипертрофия и атрофия объединяются в руководствах И. В. Давыдовского, А. И. Струкова и В. В. Серова на основе их рассмотрения в качестве компенсаторно-приспособительных процессов.
Отнесение атрофии к разряду компенсаторно-приспособительных процессов не представляется достаточно обоснованным. Действительно, если гипертрофия и гиперплазия являются, несомненно, активными, приспособительными процессами, направленными на структурное обеспечение возросшей функциональной активности, то вряд ли атрофию клеток того или иного органа, обусловленную его бездействием, следует рассматривать в качестве приспособления к покою: клетка не приспосабливается к отсутствию функции, а просто «худеет», так как к ней не поступают или ею не усваиваются в этих условиях питательные вещества. Никакой другой реакции у нее в этих условиях и не может быть. Не совсем верно было бы рассматривать алиментарную атрофию (дистрофию) в качестве адаптации к голоданию и, если человек пережил его, говорить, что это произошло вследствие приспособления к этому воздействию. А. Фёрстер (1860) писал об «уменьшении желудка после продолжительного поста», но ведь происходит это только потому, что пища просто не поступает в желудок. Таким же образом грудина атрофируется от давящей на нее аневризмы аорты не потому, что она приспосабливается к этому давлению, а вследствие того, что ей просто «некуда деться»: питание надкостницы и кости нарушается от постоянного давления и они постепенно разрушаются, но не приспосабливаются к давлению. В отличие от гиперплазии и гипертрофии, которые материально обеспечивают интенсификацию функций и без которых она не может осуществиться, атрофия не обеспечивает материально ослабление функции, а является следствием снижения ее интенсивности или даже прекращения.
Например, при перерезке нерва прекращается функция соответствующей мышцы и одновременно снижается интенсивность биосинтеза в ультраструктурах клеток, т. е. скорость их обновления, а в дальнейшем, если нерв не восстанавливается, прогрессивно уменьшается число органелл, что выражается в уменьшении объема отдельных мышечных клеток, затем отдельных их пучков и мышцы в целом. Следовательно, если гиперплазия (гипертрофия) играет в становлении компенсаторно-приспособительных реакций активную роль, как бы обеспечивает эти реакции, то атрофия только документирует морфологически ослабление функции. Не случайно старые авторы всегда относили гиперплазию (гипертрофию) к «активным», «прогрессивным» тканевым изменениям, а атрофию — к «пассивным», «регрессивным» [Подвысоцкий В. В., 1905, SamuelS., 1879].
Обсуждая проблему атрофии, следует учитывать, что такие ее виды, которые возникают под влиянием физических и химических факторов, при кахексиях различного происхождения, истощении на почве инфекции, раневом и др. занимают пограничное положение между атрофиями и дистрофиями и трудно отделимы от последних. С. С. Вайль (1953) обращал внимание на то, что «было бы неправильно разделять количественные и качественные изменения и описывать, как это до последнего времени делалось, так называемые количественные изменения под названием атрофии отдельно от дистрофий. На самом деле атрофия представляет собой частный случай дистрофии: атрофия является, как и дистрофия, проявлением нарушений физико-химической организации, структуры и функции ткани; особенность ее заключается лишь в том, qio уменьшение размеров пораженного органа и снижение амплитуды функции его выступают на первый план».
В виду того что атрофия, как правило, не представляет собой катастрофически развертывающегося, опасного для жизни явления среди других процессов (воспаление, регенерация, дистрофии, нарушения кровообращения), она до сих пор занимает положение «пасынка», почти не привлекая к себе внимания исследователей и оставаясь слабо изученной в отношении своего существа и морфогенеза.
Если различные виды атрофии были достаточно подробно описаны в течение макроскопического и микроскопического периодов патологической анатомии, то третий, ультрамикроскопический, очень мало отразился на дальнейшем развитии учения об атрофии. Сегодня вполне успешно можно ответить на экзаменационный вопрос об атрофии по учебнику конца прошлого века, потому что в ее описание (за исключением некоторых предположений о существе и месте этого процесса среди других) с тех пор не внесено ничего принципиально нового. Если, в частности, существует огромная литература, в которой на основе использования новейших методов исследования представлена подробная ультраструктурная, гисто-химическая и молекулярная характеристика различного вида дистрофий, воспаления, регенерации, нарушений кровообращения и т. д., то в отношении атрофических процессов такой литературы практически нет. Достаточно сказать, что в современных руководствах по общей патологии человека И. В. Давыдовского (1969), а также изданного под редакцией А. И. Струкова, В. С. Серова, Д. С. Саркисова (1982), в учебнике патологической анатомии А. И. Струкова и В. В. Серова (1979), а также в специальном руководстве по ультраструктурной патологии В. В. Серова и В. С. Паукова (1975) об ультраструктурной, гистохимической и Других видах тонкой цитологической характеристики атрофии вообще ничего не говорится. Некоторые данные относительно тонких внутриклеточных изменений при различного вида атрофиях приводят А. П. Авцын и В. А. Шахламов (1979) в руководстве по ультраструктурным основам патологии клетки, но и они обращают внимание на скудность такого рода сведений в современной литературе.
Немногочисленные исследования, в которых представлена электронно-микроскопическая характеристика атрофии, касаются этого процесса в основном в различных видах мышечной ткани — гладкой, скелетной и сердечной.
Между тем атрофия представляет собой, несомненно, очень интересный и далеко неясный процесс, познание сущности которого имело бы важное значение для дальнейшего изучения общих закономерностей работы клетки как в нормальных, так и в патологических условиях. Ведь не случайно, что только ей до сих пор не могут определить достаточно прочного места среди других так называемых общепатологических процессов и периодически включают ее в группу то одних, то других. Вследствие своего (как правило, медленного) развития, не сопровождающегося заметными ответными реакциями клеток и тканей (кроме уменьшения их объема), атрофия, может быть, больше, чем какой-либо другой процесс, заслуживает название пассивного.
Самым характерным признаком атрофии, резко отличающим ее от регенерации, дистрофии, воспаления и других общепатологических процессов, ставящим ее особняком среди них, является отсутствие каких-либо признаков пролиферации со стороны ультраструктур атрофирующейся клетки, что вполне четко следует даже из небогатой современной литературы по этому вопросу [Авцын А. П., Шахламов В. А., 1979]. Это крайне редкое и своеобразное явление в живом организме, когда последний в ответ на то или иное патогенное воздействие не оказывает ему, как обычно, энергичного сопротивления, а медленно и «молчаливо» отступает перед ним. Поэтому атрофия действительно не может рассматриваться в качестве приспособительной реакции, так как эта реакция не направлена на сохранение жизнеспособности и гомеостаза.
О своеобразии атрофического процесса, в частности, свидетельствует и наличие таких достаточно специфических для него морфологических признаков, как появление в цитоплазме клеток липофусцина и единственного (но непонятного пока) проявления пролиферативной реакции в виде размножения ядер в атрофирующейся скелетной мышце.
Хотя выше сказанное и свидетельствует о том, что атрофию, может быть, следует считать процессом sui generis (т. е. отличающимся от всех других), нельзя исключить, что она близка к дистрофии в том отношении, что при принципиальном сходстве внутриклеточных изменений (развертывающихся при том и другом) в случае атрофии они резко ослаблены и растянуты во времени, как бы представляя собой дистрофию в замедленной кинематографической съемке.
Решение всех этих спорных и неясных вопросов морфологии и функционального значения атрофии весьма важно, но оно может быть достигнуто лишь в том случае, когда исследователи, вооруженные всеми современными цитологическими, биохимическими и другими методами (среди которых особенное место должна занимать радиоавтография), проявят к этому процессу такое же внимание, какое они уделили воспалению, дистрофии, регенерации, рассматриваемым в курсе общей патологической анатомии. И начать следовало бы с того, что сам термин «атрофия» неудачен: речь идет не об отсутствии питания, что означает этот термин в переводе с греческого, а лишь о недостаточном поступлении питательных веществ, т. е. о гипотрофии.
 

 

1 Этот раздел написан совместно с проф. В. Н. Таланкиным.

С глубокой древности человек знаком с воспалением, и если говорить об истории развития учения о структурных основах этой реакции, то она, так же как и учение о нарушениях кровообращения, дистрофии, регенерации и др., может быть условно разделена на три основных периода — макроскопический, микроскопический и ультрамикроскопический. Параллельно с этим разрабатывались патофизиологические и биохимические основы воспалительной реакции, происходила смена теоретических представлений о биологической сущности этой реакции, ее роли и значении в жизнедеятельности организма. Исключительная сложность воспалительной реакции, противоречивость оценок ее биологической сущности и значения для организма вызвали много публикаций. По каждому из частных вопросов проблемы воспаления сегодня могут быть представлены обширные обзоры. Мы же остановимся здесь лишь на самых главных, поворотных пунктах в длительной многовековой истории учения о закономерностях этого процесса, тем более что фактические данные по проблеме воспаления хорошо известны.
Историю учения о воспалении связывают с именем Гиппократа, хотя несомненно, что вполне определенные представления о динамике воспалительного процесса, о его признаках, формах и исходах сложились еще до него. В главе «О древней медицине» Гиппократ (1936) писал: «...одержимые горячкой, воспалением легких или другими сильными болезнями не скоро освобождаются от жара...»; «боль, жар и наибольшее воспаление до тех пор удерживаются, пока истечение не будет сварено, не сделается гуще и не образуется из него гной... когда истечения сделаются гуще, переварятся и освободятся от всякой остроты, тогда уже перестают и лихорадки, и все то, что мучает человека». В разделе «Прогностика» он сравнивает разные формы воспаления и отмечает, что легче протекает воспаление, «стремящееся к остроконечной форме», по сравнению с «плоским воспалением» без сильного покраснения» (т. е. флегмоной). Описав клиническую картину эмпиемы плевры, он заключает: «Остаются в живых после болезни скорее всего те, которых лихорадка оставляет в тот же день после прорыва (надо полагать, гноя)». Неоднократные упоминания об особенностях течения воспаления можно найти и в его «Афоризмах». «При начале нагноения страдания и лихорадка происходят больше, чем когда оно уже совершилось» и т. д. Важно подчеркнуть, что «воспаление» и «болезнь» везде употребляются Гиппократом как тождественные понятия, поэтому попытки некоторых современных авторов, например В. Менкина (1948), отнести к высказываниям Гиппократа представления, в которых можно было бы обнаружить элементы концепции приспособительной природы воспаления, являются необоснованными. Для Гиппократа воспаление было толь ко формой болезни,    оно    наиболее    наглядно    характеризовало болезнь, без труда обнаруживаясь путем простого наблюдения.
А. Цельс (1959) в своем труде «О медицине» сформулировал понятие о следующих основных симптомах воспаления: краснота, опухоль, жар и боль. К. Гален (1971) считал воспаление наиболее частой болезнью. Он впервые дал понятие о воспалении как о местной лихорадке. К четырем признакам воспаления, намеченным Цельсом, он прибавил пятый — пульсацию. В XVII веке Н. Бургав выдвинул точку зрения, согласно которой сущность воспаления заключается в нарушениях кровообращения в виде повышения вязкости крови, застоя и даже разрыва мелких сосудов.
Несмотря на многочисленность клинико-анатомических и биологических исследований воспалительного процесса, накопленных к середине прошлого века, и на выделение представителем довирховского периода К. Рокитанским таких форм воспаления, как катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое и др., все эти исследования в основном характеризовались только визуальным наблюдением за воспалительными изменениями и оценкой их биологической значимости как основного проявления и даже сущности болезни, с которой врачу следует бороться.
Р. Вирхов в «Целлюлярной патологии» (1858) не только положил начало новому, микроскопическому, периоду в изучении патологических процессов вообще и воспаления в частности, нот по-видимому, одним из первых в вполне определенной форме отошел от традиционной трактовки этой реакции как болезни, отнеся ее к «процессам смешанным, активно-пассивным». Активный компонент воспалительного процесса, по мнению Р. Вирхова, состоит в том, что экссудат уносит с собой из воспаленной ткани значительную часть образующихся в ней вредных веществ, что «имеет значение процесса отвлекающего или очистительного», хотя на воспаление следует смотреть «не как на процесс существенно отличный от других болезненных процессов, а как на отличающийся от них только своей формой или течением». Каждый из четырех главных симптомов воспаления выступает у Р. Вирхова уже как процесс, имеющий свои механизмы развития. Так, краснота, по его мнению, возникает в связи с гиперемией — на этом основана «васкулярная теория» воспаления. Причиной развития припухлости является экссудат. Боль Р. Вирхов связывает с повреждением элементов ткани. Он приходит к выводу о том, что «все новейшие школы сошлись по крайней мере в одном — что к четырем характеристическим симптомам воспаления, принимавшимся древними, следует прибавить еще расстройство отправления (functio leasea)». P. Вирхову принадлежит классификация воспаления на паренхиматозное («при котором процесс протекает во внутренности ткани и притом с изменением самих элементов ткани, без выступающего на открытую поверхность выпота») и отделительное (и к сосудативное) с подразделением его на катаральное и фибринозное.
В ближайшие годы после выхода «Целлюлярной патологии» сложились современные представления о формах воспалительной реакции (серозное, катаральное, флегмонозное, крупозное, гнойное и т. д.) и динамике ее развития в микроскопическом изображении (гиперемия, экссудация, выход из кровяного русла клеточных элементов и т. д.). Среди этих исследований в качестве одного из важнейших этапов в развитии учения о воспалении следует отметить известные работы Ю. Конгейма (1881). Он впервые представил детальную микроскопическую характеристику сосудистого компонента воспалительной реакции, обратил внимание на разнообразие возможных причин воспаления, среди которых выделил бактерии, подчеркнул зависимость проявлений воспалительной реакции от конституциональных особенностей организма. Несмотря на фундаментальные исследования Ю. Конгейма по проблеме воспаления, он тем не менее воздержался от высказывания своей точки зрения в отношении оценки значения и роли воспалительной реакции при болезнях: «...все старания ныне установить всеобъемлющую гипотезу для объяснения сущности воспалительных изменений мне кажутся бесплодными».
Поворотным моментом в истории учения о воспалительной реакции явилась созданная И. И. Мечниковым фагоцитарная теория воспаления. Его исследования были начаты в 1865 г. в Гис-сене, где он изучал реснитчатого червя и обнаружил, что пищеварение у червей происходит внутриклеточно, как у простейших животных, а не внеклеточно в специальной пищеварительной полости, как у высших животных. Клетки, в которых совершался пищеварительный процесс, были мезодермальными и отличались некоторой подвижностью. В 1882 г., т. е. спустя 17 лет, в течение которых продолжались эти исследования, у И. И. Мечникова возникла гипотеза о роли внутриклеточного пищеварения в защите организма от микробов. И. И. Мечников так описывает ее зарождение: «В чудной обстановке Мессинского залива, отдыхая от университетских передряг, я со страстью отдавался работе. Однажды, когда семья отправилась в цирк смотреть каких-то удивительных обезьян, и я остался один над своим микроскопом, наблюдая за жизнью подвижных клеток у прозрачной личинки морской звезды, меня сразу осенила новая мысль. Мне пришло в голову, что подобные клетки должны служить в организме для противодействия вредным деятелям. Чувствуя, что здесь кроется нечто особенно интересное, я до того взволновался, что стал шагать по комнате и даже вышел на берег моря, чтобы собраться € мыслями. Я сказал себе, что если мое предположение справедливо, то заноза, вставленная в тело личинки морской звезды, должна в короткое время окружиться налезшими на нее подвижными клетками, подобно тому, как это наблюдается у человека, занозившего палец... В крошечном садике при нашем доме... я сорвал несколько розовых шипов и тотчас же вставил их под кожу вели коленных, прозрачных, как вода, личинок морской звезды. Я, разумеется, всю ночь волновался в ожидании результата и на другой день утром с радостью констатировал удачу опыта. Этот последний и составил основу теории фагоцитов, разработке которой были посвящены последующие 25 лет моей жизни». Щит. по Зильберу Л. А., 1948].
Так появилась мысль о фагоцитарной теории. Но нужно было провести еще многочисленные опыты, которые подтвердили бы ее. По просьбе И. И. Мечникова венский зоолог Р. Клаус перевел на греческий язык слова «пожирающие клетки», так родилось слово «фагоцит».
В 1883 г. И. И. Мечников делает доклад на съезде естествоиспытателей и врачей в Одессе «О целебных силах организма», в котором говорит о том, что фагоциты — армия организма, которая защищает его от нашествия врагов; фагоцитоз — целебная реакция организма. Эти положения развивались им убедительно, хотя И. И. Мечников к тому времени еще ни разу не видел поглощения фагоцитами болезнетворных микроорганизмов. В это время бактериологами уже были открыты возбудители туберкулеза и холеры. У И. И. Мечникова не было опыта работы с болезнетворными для высших организмов микробами и он, исследуя дафний, пораженных грибком, получает первые данные о том, что фагоциты дафний захватывают споры грибка и переваривают их. Если же фагоцитам не удается их переварить, они прорастают, грибки наводняют дафнию, и она погибает.
Фагоцитарная   теория   воспаления   получила   признание   не сразу. Возникла острая дискуссия по вопросу о том, только ли фагоциты ответственны за защиту организма от болезнетворных микробов и все ли формы защиты организма можно отнести за счет фагоцитоза, так как в этот период были обнаружены вещества — бактериолизины, которые действовали против микробов и находились в жидкостях организма и в сыворотке крови при их внедрении. Наиболее активно выступали против теории фагоцитоза Р. Кох, П. Эрлих и др. [Зильбер Л. А., 1948]. Эти исследователи, в   частности   П. Эрлих,   обосновали   гуморальную   теорию иммунитета, которая в дальнейшем получила полное подтверждение. Противопоставление   теорий   фагоцитарной   и   гуморальной, казавшееся в  то время  естественным,  на  самом деле  отражало разные формы  иммунитета.  Лишь на  первых порах  концепция И. И. Мечникова казалась нереальной, фантастической, ее иронически называли «восточной сказкой», однако  по мере получения все новых данных исследований она имела все больше сторонников. Поэтому Нобелевская премия 1908 г. была присуждена двум исследователям — И.  И. Мечникову и П.  Эрлиху. В своей речи при получении премии И. И. Мечников подвел итог исследованиям за 25 лет. Основной упор делался на положение о том, что большинство проявлений инфекционного иммунитета обязано  своим  возникновением  деятельности  лейкоцитов:   лейкоциты поглощают и переваривают микроорганизмы, они же вырабатывают вещества (амборецепторы, бактериотропины), подготавливая тем самым микробы к фагоцитозу. И. И. Мечников   (1948)  сказал: «...если бы было установлено вполне достоверно, что при приобретенном иммунитете способность фагоцитов поглощать микробов совершенно не изменилась, то этот вывод ни в какой степени не умалил бы основного положения об увеличении предохранительной силы фагоцитарной системы. Усиление защиты сводится при этом к перепроизводству фагоцитами веществ, подготавливающих фагоцитоз».
Исследования И. И. Мечникова имели столь важное и принципиальное значение для дальнейшего развития учения о воспалении, что по существу вся история этого учения может быть разделена на два главных периода — до открытия им фагоцитоза и после него. Это объясняется тремя следующими обстоятельствами. Во-первых, несмотря на то что и до И. И. Мечникова была известна способность лейкоцитов не только к амебоидному движению, но и к поглощению ими инородных частиц [Lieberkuhn N., 1854; RechHnghausen F., 1863], можно с полным правом утверждать, что именно ему принадлежат открытие, детальная разработка и общебиологическая интерпретация центрального звена воспалительной реакции—фагоцитоза. Во-вторых, в связи с утверждением фагоцитарной теории впервые к традиционной оценке воспалительной реакции как синонима болезни присоединилась принципиально иная ее трактовка, рассматривающая воспаление не как основное проявление болезни, а как защитную реакцию организма против нее. И у этого взгляда на значение и сущность воспалительной реакции были свои предшественники [Hunter J. цит. по Чернуху А. М., 1979], однако гипотеза, высказанная за много десятилетий до И. И. Мечникова, не была подкреплена фактическими данными и оставалась лишь догадкой, не оказавшей серьезного влияния на развитие учения о воспалении. В. В. Подвысоцкий (1899, с. 565) подчеркивал, что «взгляд на воспаление как на спасительную реакцию известной, именно поврежденной, но еще живой части организма по отношению к раздражающему агенту высказывался в последнее время не раз отдельными авторами. Фактическое обоснование этому взгляду положено, однако, лишь Мечниковым в 1883 г.» Наконец, следует подчеркнуть, что, изучив фагоцитарную реакцию в филогенезе, И. И. Мечников оказался пионером в создании не только сравнительной патологии воспаления, но и сравнительной патологии вообще, что было вполне созвучно утверждавшемуся в то время эволюционному учению Ч. Дарвина.
В дальнейшем (а именно после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории) развитие учения о воспалении шло по двум основным направлениям: с одной стороны, все более углубленно разрабатывались морфологические, биохимические, патофизиологические и конституциональные основы воспалительной реакции, другой — возникали дискуссии о сущности и значении этой реакции для организма.
Развитие представлений о морфологических основах воспаления в течение нескольких десятилетий после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории проходило в плане дальнейшего изучения при помощи светового микроскопа деталей сосудистой реакции, механизмов диапедеза, фагоцитоза, характеристики клеточных элементов, участвующих в каждой из стадий воспалительной реакции и при различных ее формах и т. д. По существу это было продолжением того микроскопического периода в истории патологической анатомии, который начался после выхода в свет «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова, но протекающего теперь в области изучения воспаления под доминирующим влиянием фагоцитарной теории И. И. Мечникова.
Принципиально новый этап в изучении морфологии воспалительной реакции начался в связи с развитием электронной микроскопии. Известная еще с прошлого века морфологическая картина воспаления предстала теперь перед исследователем в своем тончайшем структурном изображении. В мельчайших деталях стала известна динамика изменения эндотелиальных и других клеток микроциркуляторного русла в стадии гиперемии, были уточнены механизмы прохождения клеточных элементов через стенку сосу-. да, тщательно прослежен процесс поглощения лейкоцитами микробов, инородных частиц и их переваривания с помощью обнаруженных в электронном микроскопе специфических органелл клети — лизосом,   изучена   ультраструктура   клеточных   элементов крови, соединительной ткани, различных видов воспалительного инфильтрата и т. д. Дальнейшее развитие получили представления И. И. Мечникова не только о микрофагах, т. е. о полиморфно-ядерных лейкоцитах, но и о клетках, названных им макрофатами, совокупность которых первоначально была выделена в так называемую ретикулоэндотелиальную систему, а в настоящее время — в  систему мононуклеарных фагоцитов,  объединяющую несколько типов таких клеток.
Характерной особенностью этих исследований, отличающих их от исследований прошлых лет, является то, что морфологический (электронно-микроскопический) анализ теперь все чаще проводится в комплексе с гистохимическими, иммунохимическими, радиоавтографическим и другими методами исследования, что позволяет не только констатировать различные изменения ультраструктур ядра и цитоплазмы клетки, но судить и о функциональном значении этих изменений. В результате тонкого структурно-функционального анализа стало известно, что такие медиаторы воспаления, как гистамин, серотонин и гепарин, образуются и выделяются тучными клетками; выработка антител происходит в плазматических клетках, трансформирующихся из лимфоцитов; лизосомы обеспечивают переваривание микробов и инородных частиц благодаря локализации в них кислых гидролаз. Достаточно подробно изучены гранулы полиморфно-ядерных лейкоцитов: известны основные химические компоненты, благодаря которым клетка убивает и переваривает захваченный ею объект, прослежены этапы слияния гранул с образовавшейся фагосомой.
Применение    электронно-микроскопической   радиоавтографии позволило наблюдать за тончайшими структурно-функциональными изменениями как клеточных органелл, так и микробных клеток на всех этапах их взаимодействия вплоть до полного переваривания последних в фагосомах (рис. 4, 5). В процессе этих исследований было обнаружено неизвестное и пока трудно объяснимое явление резкого возрастания синтеза РНК в полиморфно-ядерных лейкоцитах, находящихся в экссудате, в отличие от очень низкого ее синтеза в лейкоцитах крови [Пальцын А. А., 1985]. Особенно высок синтез РНК в полиморфно-ядерных лейкоцитах, фагоцитировавших детрит, а не микробов .
Дальнейшее развитие получило учение об экзоцитозе, т. е. о выделении лейкоцитами секреторных гранул во внеклеточную среду. Представления о фагоцитозе и экзоцитозе нейтрофилов были выдвинуты почти одновременно более 100 лет назад: первое — И. И. Мечниковым, второе — П. Эрлихом. Однако в дальнейшем теория фагоцитоза успешно развивалась, а концепция экзоцитоза, или экстрацеллюлярной секреции, была забыта примерно на 80 лет. В настоящее время феномен экзоцитоза вновь привлекает внимание исследователей. Давно известное лизирующее действие полиморфно-ядерных лейкоцитов на омертвевшие ткани объясняют выходом гранул из разрушающихся нейтрофилов, что позволяет говорить о последних как о секреторных клетках с голокриновым типом секреции. В последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о том, что нейтрофилы могут выделять во внеклеточную среду свои секреты путем экзоцитоза и без разрушения клеток, т. е. до некоторого момента секреция из них не сопровождается разрывами клеточной мембраны и выходом в среду цитозоля, т. е. происходит секреция по мерокриновому типу. Эта реакция лейкоцитов — ответ на присутствие непоглощаемых иммунных комплексов, лекарственных препаратов и др. Очень важным моментом секреторной функции нейтрофилов является то, что наряду с гранулами и их содержимым эти клетки могут выделять во внеклеточную среду и биологически активные оксиданты [Klebanoff S., Clark R., 1978; Weissman G. et al., 1980]. Биологическое значение экзоцитоза выяснено недостаточно. Наиболее очевидна его роль в регуляции воспаления. Выделяя многочисленные нейтральные и кислые протеазы и некоторые неферментные белки, нейтрофилы тем самым обеспечивают расщепление комплемента, антител и других гуморальных факторов; при таком расщеплении образуется ряд медиаторов, влияющих как на сами нейтрофилы, так и на другие клетки, участвующие в воспалении. Медиаторы нейтрофилов вызывают, в частности, дегрануляцию тучных клеток, высвобождение вазоактивных аминов из тромбоцитов, усиливают синтез ДНК в лимфоцитах.
Роль экзоцитоза в антимикробной защите до настоящего времени остается малоизученной. Исследования В. Е. Пигаревского (1978) свидетельствуют о том, что лизосомные катионные белки и гистоны, выделяющиеся из разрушенных нейтрофилов, могут подавлять жизнеспособность возбудителя кандидомикоза, авирулентного штамма псевдотуберкулезной палочки и двух видов риккетсий — возбудителя менингопневмонии у мышей и возбудителя орнитоза. На стафилококк и некоторые другие бактерии катионные белки и гистоны не действуют.
Остается невыясненной проблема функции нейтрофилов в здоровом организме. Пока неизвестно, как функционируют те 1011 нейтрофилов, которые ежедневно разрушаются и погибают» обеспечивая здоровье человека. Нельзя исключить, что в функции этого огромного числа нейтрофилов экзоцитоз и экстрацеллюлярная секреция занимают более существенное место, чем фагоцитоз. На это указывает отсутствие заметного фагоцитоза в здоровых тканях. В отличие от фагоцитоза экстрацеллюлярная секреция может иметь профилактическое значение в отношении инфекции, т. е. создавать неблагоприятные условия для развития бактерий еще до контакта последних с клетками.
Не менее далеко продвинулась   исследовательская   мысль   в изучении    биохимии воспалительной  реакции.   Еще в начале века A. Wright, S. Dauglas (1903) выделили сывороточные факторы, названные опсонинами, которые «подготавливают» бактерии к поглощению их лейкоцитами и макрофагами и в отсутствии которых фагоцитоз оказывается значительно менее эффективным или вообще не осуществляется.  В настоящее время наиболее важными сывороточными опсонинами, способствующими фагоцитозу бактерий полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами, являются система комплемента и иммуноглобулины. Полагают, что опсонизирующим эффектом обладают также неферментные    и    неиммуноглобулиновые    белки    сыворотки    крови. Опсонизирующий эффект плазмы обусловливается тем, что содержащиеся в ней иммуноглобулины одной частью своей молекулы связываются с поверхностью микроба, а другой — с полиморфно-ядерными лейкоцитами, в результате чего и происходит фиксация микроба на поверхности нейтрофила.
В 20-х годах Г. Шаде   (1923), изучив ионный состав воспалительного экссудата, выдвинул представление о «гиперплетии», объединяющее совокупность характерных для воспаления нарушений физико-химических   констант   тканей   (Н—ОН-изотония Na—К—Са — изотония, изотермия и изотония). С позиций физколлоидной химии Г. Шаде были рассмотрены проблемы иммунитета, фагоцитоза, механизмов сосудистых реакций при воспалении, агглютинации и т. д. В эти же годы А. Освальд, подошедший к трактовке воспалительной реакции так же, как и Г. Шаде с позиций физической коллоидной химии, считал эту реакцию результатом изменения коллоидального состояния клеток с последующим сдвигом их проницаемости для коллоидной плазмы и набуханием их поверхностных слоев.
Важное место в представлениях о механизмах развития воспалительной реакции занимает учение о так называемых медиаторах воспаления, т. е. о биологически активных веществах, под влиянием которых возникают начальные стадии воспалительной
реакции, главным образом микроциркуляторные изменения, которые поэтому называют «пусковыми» механизмами воспаления. J3. Менкин (1948) выделил из воспалительного экссудата вещество, оказывающее влияние на сосудистую реакцию и на движение лейкоцитов, назвав его лейкотоксином. В дальнейшем оказалось, что лейкотоксин представляет собой химически сложное вещество, включающее в себя ряд других. Впервые биологическое действие одного из медиаторов воспаления — гистамина— было обнаружено в 1910 г. Н. Dale и P. Laidaw значительно позже обнаружили другой медиатор воспаления - серотониы. В настоящее время медиаторы воспаления представляют собой большую группу биологически активных веществ, оказывающих влияние на различные компоненты воспалительного процесса — спазм и расширение сосудов, сосудистую проницаемость, движение лейкоцитов, их фагоцитарную активность, координацию взаимодействия различных клеточных элементов, участвующих в воспалении и т. д. [Чернух А. М., 1979; Струков А. И., 1982]. Как отмечено выше, установлено, что эти вещества вырабатываются и выделяются соответствующими клеточными элементами. Вещества, влияющие на течение воспаления, выделяются не только клеточными элементами (полиморфно-ядерные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги), но образуются и в качестве продуктов распада тканей, что в прошлом явилось причиной обозначения их некрогормонами. В результате биохимических исследований были получены новые данные относительно более тонких механизмов такого важного звена воспалительной реакции, каким является хемотаксис, т. е. направленное движение клеток. Оказалось, что этот процесс в существенной мере регулируется веществами, находящимися в плазме и экссудате и оказывающими на передвижение клеток, в частности нейтрофилов, как стимулирующее, так и ингибирующее действие. В выработке этих веществ участвуют и микробы, причем некоторые из них, в частности анаэробы, продуцируют ингибитор хемотаксиса, что и обусловливает тяжелое течение этих инфекционных болезней.
Течение воспалительной реакции, как и всех других реакций организма, в каждом конкретном случае в основном определяется реактивностью организма. В зависимости от этого наряду с так называемым нормергическим, типично протекающим воспалением выделены гиперергическое и гипергическое, характеризующиеся соответственно необычно бурным или вялым течением. Такое изменение характера воспалительной реакции зависит от многих причин. Весьма важную роль в этом играет состояние нервной, эндокринной и других систем. Так, например, при одном и том же возбудителе воспалительной реакции изменение состояния ЦНС сопровождается качественными изменениями экссудата: вместо гнойного он может становиться геморрагическим, серозным и т. д. [Саркисов Д. С., 1956].
Еще в начале этого века стало известно, что при повторном введении животным чужеродного белка может развиться бурная реакция, сопровождающаяся некротическими изменениями тканей. В дальнейшем это явление, получившее название «феномена Артгоса», стало предметом многочисленных экспериментальных исследований, а также было использовано в клинике в качестве диагностического теста измененной реактивности организма. К. Пирке, предложивший этот тест для диагностики туберкулеза, назвал реакции организма па повторные введения чужеродного белка аллергическими. Морфологическое изучение этих реакций, выполненное Р. Рёссле, показало, что при этом наблюдается экссудативное воспаление, сопровождающееся дистрофическими и некротическими изменениями мезенхимы, микротромбами, кровоизлияниями и т. д. Эту бурно протекающую реакцию Р. Рёссле назвал гипергическим воспалением. В дальнейшем А. И. Абрикосов (1933) обнаружил такие проявления аллергических реакций, как фибриноидное набухание соединительной ткани, фибриноидный некроз, экссудативное воспаление и т. д., при ряде болезней человека — ревматизме, злокачественном нефросклерозе, облитерирующем тромбангиите — и объединил подобные изменения тканей под названием аллергического воспаления.
Современный этап в учении о воспалении характеризуется все большим его сближением с учением об иммунитете, иммунных и иммунопатологических реакциях организма. В начале века сближение между двумя этими учениями еще только намечалось и развитие их шло в основном параллельными путями. В 1928 г. И. В. Давыдовский уже подчеркивал, что «проблемы воспаления и иммунитета очень близко соприкасаются между собой», а в настоящее время воспалительная и иммунная реакции все чаще рассматриваются в неразрывном единстве. Объясняется это успехами в изучении как биохимических, так и морфологических основ иммунитета и воспаления и, в частности, установлением теснейшего взаимодействия всех клеточных элементов, которые обеспечивают эти реакции в структурном и гуморальном отношениях — лимфоцитов и их производных, полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов. Изучение различных сторон взаимодействия этих клеток позволило А. И. Струкову (1982) сформулировать представление об иммунном воспалении, охарактеризовав различные его фазы, последовательность участия в нем различных клеточных элементов, особенности воспалительной и иммунной реакций в этих условиях и т. д.
Накопленные к настоящему времени данные о деятельности иммунофагоцитарной системы свидетельствуют о сложных связях между различными клеточными популяциями и неклеточными химическими субстанциями в процессе формирования иммунофагоцитарного ответа. Различие первичных стимулов определяет разнообразие реакций как по механизму своего возникновения, так и по характеру участия отдельных гуморальных, тканевых и клеточных компонентов этой системы. Условно эту систему можно разделить на три составные части, каждая из которых отвечает за формирование определенного ответа на внешние воздействия. К первой следует отнести систему Т- и В-лимфоцитов. Прочно закрепилось название «иммунных» за процессами, связанными с реакциями антиген—антитело и клеточным цитолизом в результате действия Т- и В-лимфоцитов. Нередко эти реакции влекут за собой включение в процесс других клеточных популяций. В случаях, когда параллельно с иммунным конфликтом и с деятельностью лимфоидных элементов или вслед за ними начинают действовать полиморфно-ядерные лейкоциты, процесс приобретает характер упомянутого выше иммунного воспаления. Первая, иммунная, специфическая фаза сменяется в этих случаях второй неспецифической фазой — воспалительной.
Ко второй части иммунофагоцитарной системы следует отнести систему моноцитарных фагоцитов. В рамках ее деятельности развивается гранулематозное (в прошлом специфическое) воспаление. Оно является результатом воздействия определенных форм возбудителя (например, микробактерий туберкулеза, бледной трепонемы и др.) или химически активных (реже инертных) внедрившихся частиц на систему моноцитарных фагоцитов — гистиоцитарно-макрофагальную систему. Скопление вокруг чужеродного агента клеток макрофагального происхождения, т. е. образование гранулемы, обусловливает его отграничение, фагоцитоз и элиминацию. Общепринятой является схема клеточных превращений в этой системе: моноцит-макрофаг-эпителиоидная клетка-гигантская клетка - гигантская клетка Пирогова—Лангханса. И, наконец, третью часть составляет система полиморфно-ядерных лейкоцитов, или система микрофагов, которая стабильно реагирует на внедрение большинства бактерий, приводя к развитию гнойного воспаления.
Все три клеточные популяции — Т- и В-лимфоциты, моноцитарные фагоциты (макрофаги) и микрофаги, взаимодействуя между собой, определяют все многообразие реакций иммунофагоцитарного ответа. Взаимодействие их опосредовано факторами медиаторной, калликреин-кининовой, свертывающей — противосвертывающей, комплементарной, простагландиновой системы, а также иммуноглобулинами и продуктами разрушающихся тканей, что говорит о функциональном и генетическом единстве системы в целом. Этим обосновываются представления о гуморально-клеточных кооперативных взаимоотношениях в ходе развития иммуно-фагоцитарного ответа [Серов В. В., 1983]. Однако следует подчеркнуть, что каждая из этих клеточных популяций в конкретных ситуациях способна реагировать достаточно автономно, а в некоторых случаях и почти избирательно. Деятельность этих клеточных систем взаимно дополняет друг друга, направлена на инактивацию разных видов патогенных внешних воздействий, что и отражает, с одной стороны, их генетическое единство, а с другой — процесс структурно-функциональной дифференциации клеточных систем в филогенезе. Р. Рёссле (1923) в свое время подчеркивал, что в сущности все так называемые реакции иммунитета демонстрируют на совершенствование воспалительных способностей мезодермы, именно в смысле усиленной и ускоренной переваривающей способности ее по отношению к тому или иному раздражителю. Другими словами, иммунные реакции — это компенсаторно-приспособительный механизм, филогенетически более поздний, чем собственно воспаление, и возникший в качестве ее «дополнения», дальнейшего развития и повышения ее эффективности как защитной реакции организма.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что на протяжении более ста лет после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории воспаления структурно-функциональная характеристика его непрерывно углублялась и детализировалась по мере совершенствования методического уровня морфологических, биохимических, гистохимических и других исследований. Относительно развития представлений о сущности воспаления его роли и значении для организма при различных болезнях, то за то же длительное время здесь не произошло коренных изменений. И. В. Давыдовский (1928) высказал по этому вопросу положение, которое в полной мере сохраняет силу и сегодня: «Следует заметить, что с открытием новых технических возможностей споры о воспалении по существу отнюдь не стали менее острыми». Правда, периодически теория воспаления корректировалась, в нее вносились изменения и дополнения. Так, например, одной из «поправок» к мечниковской теории была гипотеза о том, что фагоцитоз нельзя рассматривать в качестве эквивалента воспаления: это важное звено воспаления, но всего лишь звено в цепи ряда других биологических явлений, из совокупности которых складывается воспалительная реакция в целом. Эту точку зрения одним из первых высказал Р. Рёссле (1923), и можно считать, что она нашла свое подтверждение в современных исследованиях. Вместе с тем следует учитывать, что фагоцитоз по-прежнему должен рассматриваться в качестве центрального звена воспаления, в то время как многие из биологически активных веществ, участвующих в воспалении, являются не самостоятельными факторами последнего, а лишь способствующими эффективному осуществлению фагоцитоза, т. е. как бы его вспомогательными элементами.
Р. Рёссле также было выдвинуто представление о физиологическом и патологическом воспалении. По его мнению, они отличаются друг от друга тем, что физиологическое воспаление является нормальным явлением, протекающим постоянно и имеющим эндогенное происхождение, в то время как патологическое воспаление — это следствие случайного воздействия экзогенных повреждающих факторов. В основе того и другого лежат одни и те же механизмы, но при патологическом воспалении развертывается болезненно-повышенная функция мезодермальных производных, способных очищать соединительную ткань органов от инородных веществ. Р. Рёссле (1923) подчеркивал, что физиологическое воспаление — и это существенно важно — состоит из тех же проявлений и ведет к той же цели, что и патологическое. Еще раньше г. Рибберт (1905) писал, что «и в нормальном организме постоянно незаметным образом протекают незначительные воспалительные процессы. Мы видели, что в наши легкие постоянно попадают частички пыли, которые возбуждают в них легкие воспаления, а, кроме того, несомненно, что и бактерии часто проникают туда и по большей части быстро там погибают... таким образом, местное воспаление можно смело рассматривать как происходящую также при нормальных условиях, но вследствие ее незначительности незаметную, повышенную функцию тканей». А. И. Абрикосов (1949), хотя и говорит о качественном различии между физиологическим и патологическим воспалением, вместе с тем соглашается с тем, что то и другое развиваются на основе одних и тех же механизмов и сопровождаются в принципе однотипными явления-ми: «если всмотреться в сущность изменений, совершающихся в тканях при воспалении, то оказывается, что все они имеют место в нормальной жизни индивидуума: так мы постоянно наблюдаем альтернативные проявления в виде некробиотических изменений (отживание клеток) и так называемых микронекрозов ткани; непрерывно идут выпотевание из сосудов в ткань жидкости, выхождение лейкоцитов, явления фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами белковых, жировых и других частиц, пролиферации клеток... воспаление представляет собой как бы резкое повышение амплитуды физиологических процессов» [Абрикосов А. И., 1949]. Это высказывание следует понимать как признание существования так называемого физиологического прототипа воспаления, наблюдаемого в условиях патологии. С. С. Вайль и Л. Б. Шейнина (1935) говорят о качественных отличиях физиологического и патологического воспаления при сравнении пищеварительного лейкоцитоза в желудке и гастрита только на основании различной топографии лейкоцитоза в слизистой в обоих этих случаях, а также ввиду того, что при пищеварительном лейкоцитозе отсутствует повреждение слизистой. Именно этот вопрос о повреждении тканей при воспалении имеет принципиальное значение.
Является ли повреждение (альтерация) органической, неотъемлемой частью воспалительной реакции или это лишь фактор, «запускающий» ее? Во всех без исключения современных учебниках четко указано, что воспаление всегда включает в себя три основных компонента: альтерацию, т. е. повреждение, экссудацию и пролиферацию, т. е. повреждение рассматривается в качестве первого этапа воспалительной реакции. Однако, эту точку зрения разделяют не все авторы. В большинстве прежних руководств по общей патологии и патологической анатомии изложение морфологических изменений, характеризующих воспаление, начинается сразу с описания сосудистых изменений, а некоторые авторы даже подчеркивают, что повреждение не является составной частью воспалительной реакции: «...с воспалением эти явления (повреждение, раздражение — прим. автора) ничего общего не имеют, потому что можно доказать наиположительнейшим образом, что они могут быть без последующего воспаления, и что — и это еще убедительнее — воспаление развивается очень часто без предварительного наступления   этих   явлений»   [Кон-гейм Ю., 1900]. Позже эту точку зрения поддержал Г. Рибберт (1905): «Дегенерация и некроз могут протекать как в виде самостоятельных первичных процессов, так и в качестве сопутствующего явления при воспалении, не отличаясь при этом по своему существу». В  наше  время  Д. И. Головин (1961),   рассматривая повреждение тканей в качестве компонента воспалительной реакции, в то же время проводил четкую грань между тем, что является в воспалительном процессе «поломом», а что реакцией ткани на этот  «полом». Он отмечал:  «Итак,   воспаление   представляет собой  противоречивый  процесс,  в  котором  сочетаются  явления полома и защиты, то есть, с одной стороны, картины гибели клеток и  тканей,   с  другой — воспалительные  реакции,   ведущие  к уборке всего мертвого и нежизнеспособного. Изучения в сравнительном аспекте заслуживают прежде всего воспалительные реакции».  И  хотя дискуссии  по этому  принципиальному вопросу в современной литературе практически нет и альтерация, как правило, рассматривается в качестве обязательной составной части воспаления,  есть достаточные основания для того, чтобы вновь вернуться к его обсуждению. Действительно, во-первых, повреждение, «полом», не является специфическим компонентом воспалительной реакции, так как он может выражаться в глубоких дистрофических изменениях тканей, не сопровождающихся воспалением. Во-вторых, как отмечалось выше в очерке о дистрофии, «полом» как таковой (например, перелом кости, возникшую ожоговую рану, инфаркт миокарда и т. д.)   мы так и называем,  а вовсе не говорим о воспалении, которого может и не быть, особенно при современных методах лечения. В то же время никакого повреждения при действии самой частой причины воспаления — микробов — мы, как правило, не видим, и клинически все проявления начинаются для больного и врача с покраснения, боли, общих явлений, т. е. с реакции организма. Подобным же образом мы не рассматриваем разрыв сосуда в качестве составной части следующего за ним сложного процесса тромбообразования, а подчеркиваем, что последнее есть реакция на повреждение сосуда. И если согласиться с тем, что   воспаление   представляет   собой реакцию на повреждение, которая направлена на устранение его последствий, то логично было бы четко различать непосредственный эффект действия патогенного фактора от тех ответных мер, которые   принимает   организм   для   восстановления гомеостаза.
В середине 60-х годов появились работы J. Alexander (1964) и его сотрудников, в которых они, опираясь на собственные данные о снижении фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов у больных с ожогами, предположили, что развитие инфекционных осложнений и воспалительных процессов у этих больных связано с повреждением системы лейкоцитов и в связи с этим с утратой ими способности эффективно бороться с микробами, т. е. было предложено считать воспаление реакцией на несостоятельность фагоцитарной системы, а ее саму — этиологическим фактором воспалительной реакции. Другими словами, «центр тяжести» в вопросе о причине возникновения воспаления был перенесен с микробов на лейкоциты, т. е. на ту систему организма, которая, как всегда считалось, является основным его оружием в борьбе с инфекцией. Понятно, что при такой постановке вопроса воспаление должно рассматриваться уже не как приспособительная, защитная реакция организма, а как чисто патологический процесс.
В. Н. Галанкин (1984) считает, что такая ситуация может сложиться в связи с генетически обусловленной недостаточностью системы полиморфно-ядерных лейкоцитов. Она характеризуется невозможностью развития совершенной формы фагоцитоза и является результатом дефектов в разных звеньях этих систем. В числе установленных конкретных «поломов» этой системы указывают на клеточно-зависимый дефект хемотаксиса лейкоцитов, нарушения в формировании цитоскелета, дефицит актинсвязывающего протеина, отсутствие лизоцима и лактоферрина, дефицит пируваткиназы, дефицит миелопероксидазы, дефицит 6-фосфат-дегидрогеназы, что приводит к снижению образования перекиси водорода. Ведущими в отношении нарушения бактерицидной функции лейкоцитов могут являться дефекты комплемента или наличие дефектов или ингибиторов сывороточных факторов хемотаксиса и др. Некоторые врожденные (так же как и наследственные) дефекты фагоцитарной системы имеют характерную клиническую картину и выделены в такие синдромы, как хроническая (фатальная) гранулематозная болезнь, синдром Чедиака—Хигаси, Джоба, Алиуга—Гриньяки, агранулоцитоз Костманна и др. Описывают редкие формы дефектов фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) с невыясненными первичными механизмами, приводящие к избирательному снижению устойчивости к какой-либо определенной таксономической группе бактерий или даже к отдельным видам микроорганизмов. Во-вторых, по мнению В. Н. Таланкина, ситуация, когда организм не в состоянии эффективно нейтрализовать микрофлору, складывается при вторичном, т. е. приобретенном, повреждении системы полиморфно-ядерных лейкоцитов, например при агранулоцитозе, резком снижении общей реактивности организма в связи с тяжелыми болезнями и др. Выделяется также и такой вариант взаимодействия макро- и микроорганизма, когда функционально неизмененная система ПЯЛ взаимодействует с бактериальным агентом очень высокой вирулентности. В этих случаях система неспецифической антибактериальной защиты оказывается неспособной противостоять исключительно сильному по патогенности или пассивности бактериальному воздействию. Речь идет в первую очередь об особо опасных инфекциях - чуме, сибирской язве, холере и др.
Следует отметить, что все эти   ситуации   весьма   условны в смысле их доказательности в пользу   точки   зрения  о   развитии воспаления как прямого следствия функциональной несостоятельности   фагоцитарной   активности   лейкоцитов. Так, в   частности, известно, что при резком угнетении и «поломе» системы фагоцитарной  защиты   (например,   при  агранулоцитозе)   возникают  не воспаление, а язвенно-некротические процессы при минимальных воспалительных изменениях, что и дало повод говорить о том, что < не воспаление, а его отсутствие приводит к смерти таких больных. Что касается особо опасных инфекций, то и здесь трудно говорить о развитии воспаления вследствие недостаточности фагоцитарной системы, поскольку в этих случаях преобладает токсический отек с выраженным геморрагическим компонентом, а гнойное воспаление   как   таковое   отсутствует.   Наконец,   непонятно, почему любой нагноительный процесс, даже  самый небольшой, например в виде фурункула, нужно рассматривать как следствие функциональной   несостоятельности   всей   обширной    и   мощной фагоцитарной системы организма. С точкой зрения J. Alexander о том, что этиологическим фактором воспаления является низкая фагоцитарная активность ПЯЛ, нельзя согласиться и потому, что его исследования, основанные на определении фагоцитарной активности лейкоцитов в пробирке  (т. е. при отсутствии многочисленных  сывороточных   факторов),  в  значительной   мере   искусственны и далеки от условий, в которых фагоцитоз протекает в организме. Другие авторы в аналогичных исследованиях не получили столь же четких результатов, свидетельствующих о существенном снижении фагоцитарной активности у ожоговых больных, как J. Alexander  и его   соавторы.   Кроме   того,   стали   известны существенные   различия   и   особенности   фагоцитарной   функции ПЯЛ крови, на что ориентировался J. Alexander, от функции этих клеток, вышедших из кровяного русла   и   действующих   в   ране [Пальцын А. А.,  1985]. И, наконец, нельзя принять концепцию J. Alexander в качестве некоего общего принципа развертывания воспалительной реакции потому, что он ее построил на воспалении, вызванном только гноеродными микроорганизмами. Но воспаление,   как  известно,   может   быть  не  только   гнойным,   но  и аллергическим,    вызванным    грибами,   вирусами,    асептическим, обусловленным необходимостью ликвидации омертвевших тканей при инфарктах, инкапсуляции и удалении инородных тел. В последних  случаях  о  первичном повреждении системы  ПЯЛ  как причине возникновения воспаления вообще говорить  не приходится, т. е. существует не воспаление как некоторое абстрактное явление,   а   воспаления,   адекватные различным видам патогенных факторов, и только такой этиологический  подход к проблеме может быть эффективным, потому что врач должен бороться не с воспалением, а с причиной, его вызвавшей.
Если после этих частных замечаний в отношении теории воспалительной реакции вернуться к общей характеристике ее эволюции за истекшее столетие, то можно сказать, что после того, как Р. Вирхов высказал точку зрения о том, что воспаление представляет собой процесс не чисто патологический, а «смешанный, активно-пассивный», а И. И. Мечников, создав фагоцитарную теорию, строго научно обосновал и объяснил, в чем именно состоит .этот активный, прогрессивный компонент воспалительной реакции, вопрос о сущности последней и ее месте среди других так называемых типовых общепатологических процессов с тех пор и до наших дней как бы остановился в некотором среднем, неопределенном положении, о котором можно сказать, что, «с одной стороны, это так, но с другой...» Так, практически все исследователи без исключения рассматривают воспаление как «защитную», «компенсаторно-приспособительную», «спасительную» для организма реакцию и в то же время все они подчеркивают, что она может проявлять и свои отрицательные стороны, а в некоторых случаях оказаться даже губительной. А. Хорст (1982) по этому поводу говорит, что «в развитии представлений относительно природы воспалительного процесса существенное значение имели работы великих биологов-врачей прошлого столетия: Р. Вирхова, который выдвинул концепцию дегенеративных изменений соединительной ткани, Ю. Конгейма, который признал, что воспаление возникает вследствие повреждения сосудов, И. И. Мечникова, который обнаружил, что в месте повреждения ткани или попадания в нее чужеродного агента происходит скопление лейкоцитов и других клеток мезенхимального происхождения, а затем фагоцитоз одновременно с инактивацией бактерий или прочих агентов, вызывающих воспаление.
Ныне, спустя почти 100 лет, можно признать принципиальную правильность всех трех теорий, поскольку лишь комплексный подход к исследованию воспаления (с точки зрения морфологии, биохимии, патофизиологии, иммунологии, фармакологии и клиники) позволил осветить на современном уровне этот чрезвычайно важный биологический процесс.
Одной из самых трудных задач было раскрытие общебиологической роли воспаления. С одной стороны, этот процесс расценивают исключительно как защитную реакцию организма. В то же время с самого начала существования человечества воспаление «читается синонимом болезни, а древняя характеристика признаков воспаления (tumor, rubor, calor, dolor...) не утратила актуальности и спустя тысячелетия. Воспаление — это было нечто, с чем врач был обязан бороться всеми доступными средствами, однако же это противоречило представлениям о защитной природе данного процесса».

 

 

Методические      предпосылки      формирования представлений    о    регенерации     у     млекопитающих. Жизнь организма сопровождается заменой старых, «сносившихся»  структур   новыми,   их   непрерывным   обновлением,   или регенерацией.   В    середине   прошлого   века   известный   русский хирург И. В. Буяльский  (1844)  писал:  «Все части тела нашего, как жидкие, так и плотные, и твердые, начиная с минуты рождения, или лучше сказать с минуты зачатия, и до самой смерти, беспрестанно изменяются в объятности, форме, строении... следовательно, в нас происходит внутреннее и беспрестанное движение,  посредством  которого  наши  органы,  по-видимому,  с одной стороны, тратятся и разрушаются, а с другой — вознаграждаются и приобретают новую силу. Это возобновление наших составных начал составляет одно из главных действий жизни или, даже можно выразить,   составляет   самую   жизнь».  Несколько   позже такую    же   мысль    высказал    великий    французский    физиолог К. Бернар  (1878): «Созидание и разрушение совершаются одновременно во всяком живом существе в неразрывном сцеплении. Дезорганизация и дезассимиляция изнашивают живую материю в органах, находящихся в функциональном состоянии; ассимилирующий  синтез возрождает  ткани;   он  собирает материалы  для запасов,  которые  функционирование должно израсходовать. Эти две операции разрушения и обновления, обратные одна относительно другой, связаны безусловно и нераздельно в том по крайней мере смысле, что разрушение есть необходимое условие обновления. Явления функционального разрушения сами суть предшественники и виновники материального обновления посредством того образовательного процесса, который бесшумно совершается внутри тканей. Потери вознаграждаются по мере того, как они происходят, и равновесие восстанавливается тотчас же, как только оно обнаружит склонность к нарушению, и потому тело постоянно сохраняется неизменным в своем составе». Непрерывно, ни на мгновение не прекращающееся самообновление структур — эта та материальная основа, тот стержневой биологический процесс, на базе которого происходит развитие организма, а в дальнейшем осуществляется все разнообразие его специфических функций и компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на воздействия окружающей среды.
Казалось бы, при такой центральной, определяющей роли регенерации в жизнедеятельности организма ее теория сравнительно с представлениями о закономерностях других биологических процессов сегодня должна была бы отличаться наибольшим совершенством, четкостью и ясностью основных своих положений. Однако приходится констатировать обратное: трудно назвать другую проблему биологии и медицины, теоретическая разработка которой происходила бы в столь замедленном темпе и до последнего времени отличалась бы такой противоречивостью точек зрения по главным вопросам, как это случилось с учением о регенерации. Чтобы стали понятны причины такого положения дел, напомним об одной из основных предпосылок теоретических построений в любой области знания. Она состоит в следующем: какие бы формы научного и художественного творчества мы не взяли, они возможны прежде всего при том условии, что человек владеет элементами HiapHbivm единицами, «кирпичиками», из бесконечных сочетаний которых формируется все разнообразие более сложных процессов. Такими «кирпичиками» для математика являются цифры» для писателя — буквы, для музыканта — ноты, для живописца — цвета, для химика — периодическая система элементов и т. д. История развития всех этих форм деятельности человека и построения соответствующих теорий и учений заключалась в том, «по каждое из явлений окружающего мира было разложено на упомянутые элементарные «кирпичики», которые в дальнейшем .явились основой для обратного процесса — воспроизведения человеком этих же явлений и даже не встречающихся в природе .путем разнообразных комбинаций из этих элементарных слагаемых.
Вот некоторые высказывания по этому вопросу представителей {различных областей знаний: «Первые понятия, с которых начищается какая-нибудь наука, должны быть ясны и приведены к самому меньшему числу. Только тогда они могут служить прочным и достаточным основанием учения» (Лобачевский П.). «Во всем ряду жизненных явлений господствует внутреннее единство, ;и часто самые низшие продукты служат нам средством к объяснению самых совершенных и самых сложных частей. Именно в вещах малых и ничтожных часто всего яснее проявляется закон» (Вирхов Р.). «Действительное объяснение явлений жизни основывается на изучении и на знании частиц самых мелких и самых тонких, из которых состоят органические элементы тела» (Бернар К.). «Изучение всякого предмета надо начинать с элементов, :ибо в сложном явлении трудно разобраться» (Павлов И.). «Живая природа достигает самых разнообразных целей иногда очень простыми вариациями одного и того же мотива» (Введенский Н.) «Первая буква всякой научной работы есть разложение явления .до простейших составляющих его частей: только упрощая и схематизируя явление до его ужасающей наготы, мысль исследователя способна будет овладеть теми элементарными факторами, которые дают в своем синтезе сложную и многообразную картину жизни» (Завадовский Б.). «Я никогда не скрывал ни от себя, ни от читателя, что сложнейшая проблема жизни при анализе упрощается, и чем мельче выделяемые из суммы слагаемые, тем более интенсивным оказывается упрощение. Моим стремлением всегда было довести эти слагаемые до простоты химических и физических процессов, протекающих в молекулярных структурах, и, мне кажется, удавалось довести анализ очень близко к поставленной :цели. За это меня порою называли «механистом», упрощенцем... И при анализе нельзя останавливаться на полпути: каждый желающий сказать свое слово исследователь должен стремиться довести упрощение до конца» (Кольцов П.). «Чтобы мыслить понятиями, адекватными данной категории процессов, нужно иметь единицу измерений, изучаемых процессов» (Быков К.). В истории любой науки определение составляющих элементов всегда являлось важным прорывом» (Селье Г.). Таким образом, только владея простейшими элементами биологических процессов вообще и патологических в частности, можно подойти к пониманию несравненно более сложных их проявлений в целостном организме, подобно тому, как чтение любого по трудности и форме текста требует знания не только предложений, слов, слогов, но и прежде всего букв.
Возвращаясь после этого отступления к учению о регенерации поставим вопрос: что же должна представлять собой единица измерения регенераторного процесса, без учета которой в отношении последнего невозможны никакие теоретические построения? Такой единицей, таким первичным регенерирующим материалом должна быть какая-то мельчайшая структура организма, участвующая в любых проявлениях регенераторной реакции и являющаяся тем элементарным звеном процесса самообновления, из всевозможных комбинаций которых складывается все разнообразие более сложных его проявлений. И если бы мы знали всю иерархию структур организма, то, выбрав из нее одну из простейших, давно бы уже построили рациональную теорию регенерации, охватывающую как общие ее закономерности, так и своеобразие частных проявлений  в   каждом   конкретном   органе.   Именно   такая ситуация имела место в биохимии: идентификация двух десятков аминокислот еще на заре развития этой науки обусловила стремительный прогресс в познании сложнейших процессов  синтеза и обмена белков,   имеющих   в   своей   основе   в   конечном   счете разнообразные в количественном отношении комбинации из небольшого числа все  тех же простейших элементов.  По-другому сложился процесс познания иерархии структур организма: в почти уже полном объеме она стала доступна морфологическому анализу только в последние 25—30 лет. Процесс познания человеком деталей строения организма млекопитающих, растянувшийся на столетия, шел в направлении, обратном естественному ходу формирования этих организмов: если в процессе эволюции происходило постепенное укрупнение структур на основе все более сложной комбинации из простейших, то исследователь двигался, наоборот, от изучения самых крупных,  анатомических образований в более мелким — к клеткам и от них к мельчайшим — к органеллам клеток и к их так называемым   субъединицам,   от   которых последним шагом будет переход к видению молекул и молекулярных процессов. Из сказанного становится понятным, почему так. затянулся процесс формирования рациональной, научно обоснованной теории регенерации: этот процесс, находясь в тесной зависимости от прогресса морфологии, шел ступенчато, соответственно тем фазам и периодам, которыми отмечен прогресс представлений о структурной организации тела, начиная от самых крупных его частей и кончая наиболее мелкими.  Отсюда ясно, что, если мы хотим осветить учение о регенерации в его историческом аспекте, мы должны иметь в виду прежде всего основные этапы развития морфологии вообще, о чем говорилось в начале этой главы, и уже через призму этих этапов проследить тот длительный процесс, которым шло формирование современных представлений о закономерностях обновления структур организма в норме и при различных болезнях.
В течение первого, макроскопического, периода в развитии морфологии, когда элементарными структурными единицами организма считали крупные части тела — конечности, целые органы, естественно, представление о регенерации не могло ассоциироваться ни с чем иным, кроме как с восстановлением этих больших частей организма. Строго говоря, изучением регенерации как. таковой у млекопитающих и особенно у человека в то время не занимались, и знания в этом отношении ограничивались представлениями о заживлении различных травматических повреждений— ожогов, ран мягких тканей, переломов костей и др. В руководствах того времени по общей патологии и патологической анатомии о регенерации вообще не упоминается. Понятие об этом процессе пришло в медицину из биологии, в которой изучение era было начато значительно раньше, чем в клинической и экспериментальной медицине, и проводилось на простейших и низка организованных животных. У многих представителей последних регенерация, как известно, выражается в восстановлении целых органов и частей тела. По-видимому, именно эти данные в ассоциации с уже известным в то время из хирургии фактом невозможности восстановления конечностей у человека и положили начало широко распространенной в дальнейшем точке зрения a том, что способность к регенерации по мере повышения организации животных прогрессивно снижается. Таким образом, в течение первого периода развития учения о регенерации, соответствующего макроскопическому периоду развития морфологии, сформировалось, во-первых, представление о регенерации как о способности восстанавливать конечности и другие крупные части тела и, во-вторых, о том, что эта способность прогрессивно ослабевает0 по мере усложнения организации животных.
Начало второго периода развития морфологии было обусловлено широким использованием микроскопа и появлением клеточной теории. Характерной особенностью этого второго, микроскопического, периода развития морфологии было то, что изменилась единица измерения структур организма, она стала меньшей: если раньше такой единицей был орган, то теперь ею стала клетка. Поэтому при изучении патологических процессов начали обращать внимание не только на изменения размеров, консистенции, цвета и других признаков повреждения отдельных органов, но и особенно на различные нарушения ядра и цитоплазмы составляющих их клеток: характер и степень повреждения последних стали теперь важнейшим опорным пунктом при морфологической диагностике болезней человека. Возникло представление о «деструктивных изменениях» клеток или о «дистрофиях», на новой клеточной основе получило быстрое развитие учение о нарушениях кровообращения, воспаления, гипертрофии, атрофии и т. д. Вместе с
тем,  учение о регенерации до конца второй половины XIX века продолжало ограничиваться рамками представлений о заживлении ран, правда, существенно развитых и углубленных на основе микроскопических исследований, что нашло отражение, в частности, в классических исследованиях F. Marchand. В первых изданиях «Целлюлярной патологии» Р. Вирхов о регенерации вообще не упоминает. И лишь в руководствах по общей патологии и патологической анатомии 70—80-х годов прошлого века в главе, именуемой «Прогрессивные изменения тканей», встречаем раздел,
•специально посвященный особенностям репаративной регенерации различных эпителиев, мышечной и других тканей. Все отчетливее
•стала проявляться тенденция связывать понятие о регенерации не только с восстановлением целых органов, но и их отдельных тканевых элементов, причем единицей регенераторного процесса здесь уже невольно становилась более мелкая, нежели орган, структурная единица, а именно клетка. Важную роль в дальнейшем утверждении этой тенденции сыграло быстрое развитие учения о митозе и амитозе, т. е. об основных механизмах и способах новообразования клеточных элементов. Именно по этому признаку, т. е. по наличию или отсутствию деления клеток уже в конце XIX века, многие исследователи определяли способность к физиологической и репаративной регенерации различных тканей млекопитающих и человека.
Общий ход развития учения о регенерации во втором его периоде, как и в первом, шел двумя параллельными, фактически изолированными друг от друга, путями: по одному из них проходила разработка этого учения патологоанатомами и экспериментальными патологами, по второму—биологами. Первый путь характеризовался тем, что объектом исследования здесь были почти исключительно человек и различные виды млекопитающих. Другая особенность разработки проблемы регенерации экспериментальными патологами и особенно патологоанатомами заключалась в том, что они изучали закономерности этого процесса в основном при диффузных поражениях органов в виде дистрофических и возникающих на их фоне рассеянных очаговых некротических изменений. В этих естественных условиях (т. е. в таких, в которых восстановительные процессы обычно развертываются в клинической практике) регенераторные возможности проявляются более полно и во всем разнообразии своих форм. В итоге этого в течение 2—3 десятков лет на вскрытиях и на экспериментальных моделях болезней человека [Саркисов Д. С. и Ремезов П. И., I960] относительно восстановительных процессов в различных органах был накоплен солидный материал, и во всех руководствах по общей патологии и патологической анатомии конца XIX и начала XX века вопросы регенерации рассматривались уже в отдельных главах (причем обращалось внимание на высокую регенерационную способность многих внутренних органов млекопитающих и человека). В учебниках и лекционных курсах В. К. Высоковича (1898), В. В. Подвысоцкого (1905), В. К. Линдемана (1910), М. Н. Никифорова (1913), Н. Schmaus (1922)„ И. Ф. Пожариского (1923) и др. подчеркивается, что в различных видах соединительной ткани, эпителиальных органах (печень,, почки и др.), скелетной мышечной ткани обычно наблюдается довольно быстрая репарация повреждения путем размножения специфических клеточных элементов. И. Ф. Пожариский (1923)г автор замечательного отечественного руководства по патологической анатомии, писал в отношении репаративной способности печени: «как в эксперименте, так и у человека при различных болезнях, особенно при циррозе, при острой желтой атрофии, при гнездных некрозах в ней, а также при инфекционных острых болезнях, регенерация выражена чрезвычайно резко». Далее И. Ф. Пожариский отмечал, что «эпителий почек возрождается в большом масштабе» и что «регенерация в почках человека очень часта». Наряду с другими исследователями И. Ф. Пожариский подчеркивал хорошо выраженную способность к репаративной регенерации скелетной мускулатуры, что получило подтверждение и дальнейшее развитие в известных исследованиях А. Н. Студитского и его сотрудников. Л. В. Соболев (1901), как известно, отметил способность к восстановлению ткани поджелудочной железы. В 30-е годы и позже свидетельства хорошо выраженной способности печени к восстановлению после повреждения были получены в многочисленных исследованиях по обратимости цирротических изменений этого органа [сборники под ред. Вишневского А. А. и Саркисова Д. С., 1962, 1963; сборники под ред. Солопаева Б. П., 1965, 1967, 1970, 1975; Саркисов Д. С.,Рубецкий Л. С., 1965; Саркисов Д. С., 1977; Солопаев Б. П., 1980, и др.].
В отличие от патологов биологи приступили к систематическому изучению закономерностей регенерации у млекопитающих: только в 40-х годах XX века, когда, как было отмечено выше, патологоанатомами и экспериментальными патологами в этом плане уже был накоплен большой материал. В связи с этим кажется мало обоснованным выдвигаемое в биологической литературе положение о том, что 40-е годы настоящего столетия будто бы явились переломной эпохой в учении о регенерации, положившей начало систематическому изучению ее закономерностей у млекопитающих [Студитский А. Н., 1963; Лиознер Л. Д., 1972]. Правильнее было бы сказать, что 40-е годы оказались переломными для биологов в смысле их подключения к разработке закономерностей регенераторной реакции у млекопитающих, давно уже ведущейся патологами на соответствующем клиническом и экспериментальном материале. Биологи при этом сохранили в качестве главного свой традиционный методический подход к анализу регенеративных процессов, заключающийся в резекции, т. е. в удалении различных частей органов и в последующем наблюдении за изменениями, развертывающимися в оставшейся части. Анализ этих изменений проводился под углом зрения ранее сложившихся в биологии представлений о различных способах регенерации - эпиморфозе, т. е. образовании заново недостающей части организма, морфаллаксисе, который характеризуется тем, что вместо образования недостающей части организма сохранившийся его участок перестраивается и постепенно приобретает форму целого организма, эндоморфозе [Лиознер Л. Д. и др., 1972].
Следует отметить ту важную роль, которую сыграло широкое .использование биологами удаления части органа как метода изучения репаративной регенерации для понимания механизмов последней, расширения представлений о способах, которыми она осуществляется и тем самым для дальнейшего развития учения о регенерации в целом. Так оказалось, что после удаления значительной части какого-либо органа у млекопитающих эта часть как таковая не восстанавливается, но оставшаяся увеличивается и вскоре почти достигает исходной массы органа. В принципе сам факт увеличения оставшейся части органа после его резекции был давно известен в патологии под названием «компенсаторной гипертрофии», однако сущность этого феномена, механизмы, лежащие в его основе, и место, на которое его следовало бы поставить среди других типовых общепатологических процессов, оставались неясными. Многолетнее всестороннее изучение этой проблемы, осуществленное М. А. Воронцовой (1949), Л. Л. Лиознером (I960, 1972, 1977) и их сотрудниками [Бабаева А. Г., 1972; Ефимов Е. А., 1975; Романова Л. К., 1971, 1984; Рябинина 3. А., 1973; Тимашкевич Т. Б., 1978, и др.], показало, что быстрое увеличение оставшейся части органа после его резекции происходит за счет резкой интенсификации новообразования клеток путем их митотического деления. На основе этих данных наблюдаемое явление было квалифицировано как регенерация и соответственно этому термин «компенсаторная гипертрофия» было предложено заменить термином «регенерационная гипертрофия», как наиболее точно отражающий сущность этого явления и его механизмы. Таким образом, было допущено толкование регенерации как процесса, не всегда сопровождающегося достижением поврежденным органом своих обычных размеров и формы и выдвигающего в качестве главного признака этого процесса восстановление его исходной массы. Подобную точку зрения высказывали еще авторы прошлых лет: «регенерация наблюдается весьма часто не поблизости от места ранения, а на некотором расстоянии от него» (Лёб Ж., 1926], «регенерация вовсе не должна непременно исходить из места ранения. Восстановление может начаться также в месте, отдаленном от края раны» [Фишер Б., 1926]. Однако, после исследований М. А. Воронцовой, Л. Д. Лиознера и их сотрудников это были уже не отдельные высказывания, а строго доказанные факты, причем оказалось, что такая форма восстановительного процесса, как «регенерационная гипертрофия», представляет собой не редкую, а весьма типичную для многих внутренних органов млекопитающих форму их репаративной регенерации. Этот феномен встречается часто в патологии человека, сопровождая значительные некротические изменения различных внутренних органов: место некроза подвергается организации с последующим формированием рубца, а в сохранившейся части развертывается пролиферация паренхиматозных и стромальных клеток, приводящая к восстановлению исходной массы органа при отсутствии возврата к его типичной форме, т. е. происходит именно то, что понимают под «регенерационной гипертрофией». Следует подчеркнуть, что незнание именно этой закономерности было одной из главных причин живучести представления об утрате органами млекопитающих способности к регенерации: рубец, всегда образующийся в месте повреждения печени, почек, сердца, легких и других органов, давно и легко наблюдали визуально, в то время как регенераторные процессы, компенсирующие эту убыль паренхимы увеличением числа клеток в окружающей рубец сохранившейся ткани, стало возможным улавливать лишь с помощью микроскопа.
Принципиальное значение концепции «регенерационной гипертрофии» для дальнейшего развития учения о регенерации состояло в том, что эта концепция полнее и всестороннее (чем какая-либо другая) отразила собой второй этап учения о регенерации, этап, в котором «центром тяжести» регенерационного процесса (единицей его измерения) стал уже не орган или иная часть тела, а клетка, и когда именно по наличию или отсутствию размножения клеток начали судить об уровне регенераторных возможностей того или иного органа. Именно в свете этой концепции стала очевидной несостоятельность высказываемой многими исследователями точки зрения об отсутствии у млекопитающих органотипической регенерации и сохранении ими, в лучшем случае, способности к воспроизведению лишь того или иного вида ткани. Микроскопическое исследование регенерировавшей печени после удаления большей ее части показывает, что огромная масса новообразованной ткани состоит не из паренхиматозных клеток, т. е. исключительно из эпителиальной ткани, а из гепатоцитов, сосудов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, желчных протоков и нервных волокон в их типичном соотношении, т. е. имеет характерное строение печени как органа, состоящего из разных тканей.
Очень важное значение для развития второго периода учения о регенерации сыграли также выдвинутые А. Н. Студитским (1954, 1962, 1963) новые представления о сущности и, в частности, о «целевой установке» регенерационного процесса, сформулированные им в ряде статей под общим названием «Основы биологической теории регенерации». Центральное положение этой теории сводится к тому, что репаративную регенерацию следует рассматривать не только и, может быть, даже не столько как восстановление исходных анатомических параметров того или иного органа, сколько как нормализацию его нарушенной функции. Основная задача регенераторного процесса состоит прежде всего в том, чтобы любым способом, но в возможно более короткий срок создать необходимую новую материальную базу для восстановления нарушенной функции. Это не означает, что в регенераторном
процессе допускается превосходство функционального компонента' над структурным: регенерация — процесс материальный, формообразовательный, однако он не однотипен, а многообразен и может развертываться как в месте травмы, воссоздавая исходные очертания органа, так и вдали от нее, сопровождаясь нормализацией функции ткани при искажении ее типичного строения. Поэтому точки зрения М. А. Воронцовой и Л. Д. Лиознера, с одной стороны, и А. Н. Студитского — с другой, хорошо дополняют друг друга, обосновывая принцип «регенерационной гипертрофии» как морфологически, так и функционально.
Общим результатом исследований, относящихся ко второму периоду формирования теории регенерации, явилось то, что они изменили «классическое» представление об утрате млекопитающими способности к регенерации и показали, что такой способностью они обладают, только проявляется она у них по-другому, чем у более низких животных. Таким образом, при отсутствии всякой теории регенерации органов у млекопитающих впервые появились конкретные предпосылки для ее построения. Полноценная научная теория регенерации должна быть системой, охватывающей все разнообразие органов, т. е. она должна четко отвечать на вопрос о том, как и каким способом происходят репарация повреждения и восстановление нарушенной функции в каждом из органов без исключения, а именно этого-то еще и не в состоянии была сделать теория регенерации на рассмотренном выше втором (микроскопическом) этапе ее формирования. Как оказалось, с такой единицей измерения регенераторной реакции, как митоз и амитоз (клеточное деление), можно подойти к изучению закономерностей этой реакции в очень многих органах, но не во всех: в некоторых (например, в таких жизненно важных, как миокард и ЦНС) митотическое и прямое деление клеток практически отсутствуют. Поэтому можно сделать заключение либо о том, что эти органы действительно полностью утратили способность к регенерации, либо они обладают ею, но проявляется она в них в какой-то иной форме, чем в других органах. Второе допущение кажется более вероятным, поскольку и миокард, и ЦНС обладают способностью компенсировать нарушения своих функций не меньше, чем все другие органы, а для этого не может не быть соответствующей материальной (структурной) основы. В связи с этим можно было полагать, что этой основой в миокарде и ЦНС являются структуры, еще более мелкие, чем клетка.
В таком предположении нет чего-либо необычного и парадоксального: именно так ставили вопрос о диапазоне проявлений регенераторной реакции еще в конце прошлого и в начале настоящего столетия некоторые дальновидные исследователи. Известный отечественный патолог С. М. Лукьянов (1890), придавая важное значение восстановительным процессам, развертывающимся внутри клеток, одну из своих лекций по общей патологии так и озаглавил «Регенерация клетки». Он писал: «клетка может утрачивать значительную часть своего существа как при нормальных
условиях, так и в особенности при патологических, и все же в ней происходит restitutio ad integrum». Г. Рибберт (1905) в руководстве по общей патологии писал, что «до сих пор речь шла исключительно о восстановлении целых клеток и тканей. Но регенерация возможна и внутри отдельных измененных клеток и в этих случаях она называется интрацеллюлярной, внутриклеточной». Вместе с тем и С. М. Лукьянов, и Г. Рибберт подчеркивали, что для эффективной разработки проблемы регенерации, протекающей внутри клеток, необходимы более совершенные и тонкие методы исследования, чем те, которыми они располагали. Поэтому в течение последующих 50—60 лет вопрос о внутриклеточной регенерации не привлекал внимания исследователей вследствие ограниченных методических возможностей. Это один из многочисленных примеров того, как далеко может обгонять творческая мысль передовых ученых поступательный ход науки, предвидя •отдаленные его перспективы и приобретая конкретные очертания .лишь спустя многие годы.
Появление в середине XX века электронной микроскопии, гистохимии, электронно-микроскопической радиоавтографии и других методов исследования ознаменовало собой начало третьего, ультрамикроскопического, периода в истории развития морфологии. Стал возможен структурный анализ процессов жизнедеятельности уже не только на анатомическом, тканевом и клеточном, но и на внутриклеточном уровнях. Как прямое следствие этих новых методических возможностей начался третий период и в истории «формирования теории регенерации, который также может быть назван «ультрамикроскопическим», или «внутриклеточным».
Как и предполагали упомянутые выше исследователи, в клетках различных органов были обнаружены разнообразные восстановительные и пролиферативные процессы, развертывающиеся как в ядерных, так и в цитоплазматических ультраструктурах. На «сновании электронно-микроскопических исследований были выделены три различные формы внутриклеточной регенерации соответственно трем структурным уровням ее развертывания: 1) молекулярная (различные уровни обновления молекул); 2) внутриорганоидная (нормализация строения отдельных поврежденных органелл и их гипертрофия) и 3) органоидная, т. е. увеличение числа органелл и гиперплазия ядерного аппарата [Саркисов Д. С., 1970]. Предположение о том, что в клетках происходит непрерывное обновление их состава, возникло еще в конце прошлого века. С тех пор и до середины XX века этот процесс обозначали термином «биохимическая регенерация», под которым понимали обновление молекулярного состава ядра и цитоплазмы. Электронно-микроскопические исследования внесли в это понятие существенные коррективы. Было выяснено, что, кроме регенерации на молекулярном уровне, в клетке происходит столь же интенсивное обновление и более крупных структур — органелл и их составных частей. Открыли также принципиально новое и очень важное явление — увеличение числа ультраструктур, их гиперплазию, приводящую нередко к значительному увеличению размеров ядра и цитоплазмы, возрастанию материальных ресурсов и энергетического потенциала клетки и играющую огромную роль в восстановлении нарушенных функций того или иного органа. Таким образом, электронно-микроскопические исследования показали, что так называемая «биохимическая регенерация» представляет собой лишь одно, «низшее», звено в сложной многокомпонентной системе репродуктивных и гиперпластических процессов, развертывающихся в ядре и цитоплазме. Детальное дифференцирование уровней развертывания внутриклеточной регенерации имеет принципиальное практическое значение: оказалось, что в разных случаях, при разных обстоятельствах внутриклеточные регенераторные процессы могут протекать преимущественно или исключительно на одном из этих уровней, например на внутриорганоидном [Морозов И. А. и др., 1977]. Теперь, когда вполне очевидно, что существует целая система уровней развертывания регенераторной реакции, весьма актуальной стала их строгая терминологическая стандартизация: в том случае, когда регенераторный процесс обеспечивается путем размножения клеток, следует говорить о клеточной регенерации, все же формы материального обеспечения нормализации нарушенных функций за счет регенераторных и гиперпластических процессов, развертывающихся в ядерных и цитоплазматических структурах, следует обозначать как внутриклеточную регенерацию. Об этом приходится говорить, поскольку,, описывая внутриклеточные восстановительные процессы, нередко их интерпретируют как «клеточную регенерацию».
Касаясь молекулярных аспектов внутриклеточных регенераторных процессов, следует отметить, что сейчас особое внимание уделяют выяснению закономерностей репарации ДНК. Оказалось, что после патогенного воздействия и повреждения ДНК происходит ее «залечивание», осуществляемое последовательной работой так называемых репаративных ферментов. Они «узнают» поврежденный участок, расширяют его, т. е. как бы очищают место повреждения, а затем «застраивают» образовавшуюся брешь по» комплементарной неповрежденной нити ДНК и «сшивают» встроенные нуклеотиды [Засухина Г. Д., 1976; Савич А. В., 1977]. Вырезание с помощью некоторых ферментов части ДНК уже используется в генной инженерии и представляет собой по существу ее биохимическую резекцию. Считают, что репарация ДНК по типу «выщепления - замещения» играет важную роль в восстановлении целости хромосом, жизнеспособности клетки и, таким образом,/ влияет на регенераторный процесс в целом, т. е. развертывающийся не только на клеточном, но и на тканевом уровнях. В упомянутом процессе репарации ДНК самым значительным с точки зрения общей патологии является то, что этот процесс как бы в миниатюре повторяет те главные звенья регенеративного процесса, которые мы наблюдаем при его развертывании на тканевом уровне — повреждение, ферментативное очищение зоны повреждения в границах здоровых тканей, заполнение образовавшегося дефекта новообразованной тканью. Это еще раз подтверждает тот •что при всем, кажущемся бесконечным, разнообразии процессов, развертывающихся в организме, все они в принципе протекают на основе небольшого числа общих для них типовых схем.
Если молекулярный уровень регенераторных процессов сегодня еще остается за пределами поля зрения морфолога, то надмолекулярное внутриклеточное обновление уже стало доступно его наблюдению. В результате многочисленных электронно-микроскопических исследований были установлены не только различные уровни развертывания внутриклеточных регенераторных процессов, но и основные закономерности восстановления внутриклеточных структур после их повреждения (сроки регенерации, морфологическая характеристика этого процесса в разных органеллах, критерии обратимых и необратимых их изменений и т. д.) и показано, что в органеллах   клеток  различных  органов   (миокард, печень, легкие, почки, поджелудочная железа, нервная система) оно  протекает  однотипно.   Стало  очевидным,  что  как  характер повреждения органелл, так и динамика нормализации их структуры после прекращения патогенного воздействия не отличаются какой-либо   спецификой  в   зависимости  от  характера  этиологического фактора  (гипоксия, ожог, различные токсические агенты, лучевое воздействие, механическая травма, повышение функциональной нагрузки и др.). Некоторые особенности,  наблюдаемые ори этом,  имеют скорее количественный, чем качественный характер.   Наконец,   оказалось,   что   как   в   процессе   нормального функционирования клетки, так и в условиях патогенных воздействий  нормализация  строения  измененных  органелл,   т.   е.  собственно внутриклеточная регенерация, всегда сочетается с гиперплазией ультраструктур.   При этом   подвергся   обсуждению   ряд возможных механизмов   увеличения   числа   органелл,   например митохондрий (деление, почкование и др.). Один из основных выводов, к которому пришли многие исследователи, состоит в отрицании возможности образования органоидов клетки заново: регенерация всегда развертывается на базе сохранившихся органелл, хотя бы и в самом незначительном виде. Следовательно, принцип omnis cellula e cellula переносится теперь и на ультраструктурный уровень, т. е. приобретает силу основного закона новообразования   митохондрий,   цитоплазматической   сети, пластинчатого комплекса и др. В целом из всех этих данных составились некоторые общие положения о закономерностях восстановления нарушенного тонкого строения клетки, которые можно рассматривать в качестве   вполне   реальной   основы   для   построения   теории внутриклеточной  регенерации [Саркисов Д. С., 1962, 1970, 1977; Саркисов Д. С. и др., 1967, 1969, 1975, 1980].
Принципиальное значение установления морфологами основных закономерностей внутриклеточных репаративных процессов состоит в том, что этот очередной шаг на пути построения теории регенерации одновременно явился завершающим. Наконец, было найдено главное искомое, а именно то элементарное, наипростейшее звено регенераторной реакции, которое служит основой формирования всего разнообразия более сложных ее проявлений & различных органах. Действительно, как бы ни отличались способы, с помощью которых происходит репарация повреждения в различных внутренних органах, в каждом из них и при любом из этих способов обязательным базисным компонентом регенерации является восстановление нарушенной внутриклеточной архитектуры.
Можно возразить, что поскольку происходит непрерывная идентификация все более мелких внутриклеточных структур (органеллы, субъединицы органелл и т. д.), то и проявления регенераторных процессов, которые мы сегодня квалифицируем в качестве простейших, элементарных, таковыми на самом деле являются лишь временно и по мере расширения возможностей морфологического анализа должны будут непрерывно уступать место все более простым, элементарным. Это в общем верно. Но принципиальная сторона вопроса состоит в том, что когда мы говорим о внутриклеточных регенераторных процессах, то под терминами «элементарный», «простейший» должны иметь в виду не только ту или иную конкретную структуру, но и территорию, в рамках которой эти структуры функционируют. А отсюда ясно, что как бы мы в дальнейшем ни углублялись в тончайшие детали строения органелл, мы всегда будем иметь дело с восстановительными процессами, развертывающимися только внутри клеток.
Сказанное можно резюмировать следующим образом: теоретические основы учения о регенерации эволюционировали в прямой и теснейшей зависимости от совершенствования морфологических методов исследования, одним из главных результатов которого» было постепенное, но неуклонное приближение исследователя к элементарным структурам организма.
Современные представления об основных закономерностях физиологической и репаративной регенерации у млекопитающих. Получив в свое распоряжение единицу измерения регенераторной способности организма, можно было уже строить научную ее теорию, а именно такую систему представлений о структурных основах восстановительных процессов, которая охватывала бы все органы без исключения и отвечала бы на вопрос о своеобразии этих процессов в каждом из них. Такая современная теория регенерации, в которой в отличие от прошлых ее вариантов за основу измерения восстановительного процесса взят не орган, не ткани, даже не клетка, а ее органеллы, т. е. наименьший структурный объект, выглядит следующим образом.
Первичной материальной (структурной) основой любых проявлений жизнедеятельности является внутриклеточное обновление (молекулярное и ультраструктурное), отражающее непрерывно текущий процесс распада и синтеза веществ. Это — физиологическая внутриклеточная регенерация. Она. развертывается на уровне мельчайших структур, начиная с молекул, и потому представляет собой элементарную форму регенерации, а будучи свойственна всем органам без исключения, должна быть обозначена и как универсальная.
В некоторых органах физиологическая внутриклеточная регенерация является не только элементарной, но и единственной или во всяком случае резко преобладающей формой обновления их состава. Это следует из того, что другие проявления регенерации, в частности смену клеточного состава в этих органах, мы или вовсе не видим, или обнаруживаем ;в ничтожных размерах. Таких органов два — миокард, особенно желудочковые его отделы, и ЦНС, в частности ее нейронный компонент.
В другой группе органов, к которым относятся печень, почки, поджелудочная железа и др., наряду с непрерывно текущим внутриклеточным обновлением наблюдается смена и клеточного их состава в виде митотического и амитотического деления клеток. Однако эта вторая, клеточная, форма физиологической регенерации в обычных условиях жизнедеятельности в этих органах выражена значительно слабее, чем внутриклеточная.
Наконец, в третьей группе органов и тканей (костный мозг, слизистая желудочно-кишечного тракта, эпидермис, рыхлая соединительная ткань и др.) физиологическая регенерация протекает примерно одинаково интенсивно в обеих формах — внутриклеточной и клеточной. Это особенно четко выражено в слизистой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка) и костном мозге. Изложенное подразделение органов и тканей по особенностям их физиологической регенерации представлено на схеме 1.
Отмеченные различия органов по характеру обновления их состава были установлены еще в прошлом веке и тогда же было выдвинуто положение о так называемых лабильных и стабильных органах: к первым относили те, которым свойственно обновление их клеточного состава, ко вторым — вовсе лишенные этой способности или обладающие ею в очень слабой степени. Как сама классификация, так и до сих пор удерживающиеся в современной литературе ее модификации (ткани «лабильные, стабильные и неизмененные» или «статические, растущие и обновляющиеся») являются отголосками прошлого, а именно того второго, или «микроскопического», периода развития морфологии, когда в качестве главного критерия регенераторной способности рассматривалось размножение клеток: если последнее отсутствует, значит структура органа не обновляется и он по этому признаку должен быть отнесен к стабильным. Теперь стало вполне очевидным, что непрерывное обновление структур является свойством, в равной мере присущим всем органам без исключения, но морфологически оно проявляется в разных органах по-разному: в одних - в форме клеточного и внутриклеточного обновления, в других - исключительно в форме внутриклеточного.
Закономерности физиологической регенерации в различных органах до настоящего времени изучены недостаточно. Объясняется это прежде всего трудностями наблюдения за непрерывно текущим процессом обновления органов и тканей. Так, если этот процесс в тканях, которые характеризуются сравнительно быстрой сменой своего клеточного состава (слизистая кишки, эпидермис,, голокриновые железы, периферическая кровь), регистрируется (особенно при использовании с этой целью радиоизотопных методов) с достаточной степенью точности, то обновление клеточного состава тканей, в которых оно происходит медленно, улавливается с большим трудом и часто дает противоречивые результаты [Лиознер Л. Д., 1966]. Особенно плохо изучены закономерности физиологической регенерации органов у человека, что объясняется невозможностью широкого использования для этих целей наиболее современного и перспективного радиоизотопного метода. Скорее всего именно в связи с этим мы до настоящего времени не имеем достаточно точных данных о скоростях физиологической клеточной регенерации в таких жизненно важных органах, как печень, почки, поджелудочная железа, легкие, многие органы эндокринной системы, а в отношении некоторых тканей, например гладкой мышечной, волокнистой соединительной, скелетной мышцы и некоторых других, подобные сведения отсутствуют. Слабая изученность закономерностей физиологической регенерации у человека объясняется еще и тем, что издавна внимание и врачей и экспериментаторов привлекали прежде всего проблемы репаративной регенерации: заживление ран, например, всегда представляло для клиники значительно более насущную задачу, нежели раскрытие далеких от практики и казавшихся чисто теоретическими закономерностей непрерывного обновления структур организма в процессе его жизнедеятельности. Да и поле деятельности для изучения репаративной регенерации было всегда значительно более широким:  различные  ее вопросы разрабатывались одинаково интенсивно как в клинике, так и в эксперименте, в та-время как в силу понятных причин изучение  физиологической регенерации до последнего времени проводилось почти исключительно в рамках экспериментальных исследований. Что касается внутриклеточной   физиологической   регенерации,   то    в   течение последних 30 лет получены материалы, раскрывающие закономерности обновления митохондрий, миофибрилл, пластинчатого комплекса и других органелл, но все эти материалы пока не имеют достаточно   систематического   характера  [Саркисов   Д.   С.,   Втюрин Б. В., 1967; Parsons P.,   Simpson M.,   Bergeran M.,   Droz В., 1969; Gross N., и др., 1969; см. также сборник: «Origin and continuity of cell organelles» Berlin—Heidelberg. New-York, 1971].
Казалось бы, проследить за течением физиологической регенерации можно с одинаковым успехом, если ориентироваться не только на появление новых клеток, но и на их гибель. Однако,  этот критерий оказался еще более сложным: в органах, характеризующихся медленным обновлением клеток, зарегистрировать гибель последних чрезвычайно трудно и, как ни странно, у нас до сих пор нет четких морфологических критериев, на основании которых можно было бы утверждать, что, например, данный гепатоцит находится на ранних этапах своего жизненного цикла, а соседний завершает его и близок к гибели. Весьма типичным является и то, что в работах, в той или иной мере затрагивающих вопросы физиологической регенерации, обычно не приводятся иллюстрации клеток, заканчивающих свой жизненный цикл, и дело ограничивается только словесным описанием клеток, которые, по мнению автора, следует относить к гибнущим в процессе их нормального физиологического обновления. Электронная микроскопия, позволившая различать тончайшие детали строения клетки, существенно облегчила дифференциацию гибнущих клеток от жизнеспособных, но и эта новая возможность регистрации жизненного цикла клеток пока еще практически совсем не используется в нормальной гистологии для изучения закономерностей физиологической клеточной регенерации органов и тканей.
Сказанное свидетельствует о том, что как в прошлом, так и до настоящего времени закономерности физиологической регенерации остаются одним из слабоизученных разделов учения о регенерации, мало привлекающим внимание исследователей, особенно тех,, кто в первую очередь призван заниматься этой проблемой, а именно нормальных гистологов, и потому лишенным фундаментальных разработок и достаточно прочных теоретических основ..
Между тем именно физиологическая регенерация является структурной основой любых проявлений нормальной жизнедеятельности организма, а при действии экстремальных факторов — базой для развертывания его компенсаторно-приспособительных реакций. Особенно следует подчеркнуть, что физиологическая регенерация тесно связана с функционированием органов и тканей: любая функция организма является производным от распада и синтеза веществ и структур, т. е. от не прекращающегося обновления .последних. Если совсем недавно оценка функций различных органов могла производиться исключительно с помощью физиологических методов (объем сердечного выброса, количество и качество выделенного секрета, сила сокращения и т. д.), то теперь появилась возможность делать это и на основе тонкого структурного анализа жизнедеятельности клеток, т. е. путем непосредственного наблюдения  за работой той производственной базы,  на которой «монтируется» их функция.
Перспективы такого морфологического подхода к изучению «функциональной активности органов и тканей открылись в последние десятилетия с наступлением третьего, «ультрамикроскопического», периода развития учения о регенерации. Объясняется :это тем, что, несмотря на отмеченное разнообразие форм последней, функция в конечном счете является производным только от
-одной из них — внутриклеточной физиологической регенерации. .Действительно, формирование и выделение секрета, сократимость, проведение возбуждения, выработка антител и другие процессы, постоянно текущие в клетках, сопряжены прежде всего со «снашиванием» и обновлением их ультраструктур и молекулярного состава. Что же касается клеточного обновления, то его связь с функцией не является столь прямой и непосредственной, как у регенерации внутриклеточной, не говоря уже о том, что в некоторых органах (миокард, ЦНС) обновления их клеточного состава, по-видимому, вообще не происходит или по крайней мере оно протекает очень медленно, там, где оно даже есть, речь идет не столько о непосредственном структурном обеспечении функции, «сколько о косвенном, о смене крупных рабочих блоков— клеток, внутри которых уже и развертываются регенераторные процессы, являющиеся материальной основой специфической жизнедеятельности данной ткани.
Из сказанного следует, что если говорить о структурном эквиваленте функции, то нужно иметь в виду прежде всего молекулярное и ультраструктурное обновление, т. е. внутриклеточную «физиологическую регенерацию. Именно поэтому до тех пор, пока не было методических возможностей изучения внутриклеточных регенераторных процессов, проблема структурного обеспечения
-«функций организма серьезно разрабатываться не могла и решение ее в течение десятков лет ограничивалось следующим, исторически вполне оправданным, но по существу неверным, утверждением: функция является следствием биохимических процессов, не видимых морфологу, даже вооруженному микроскопом, и поэтому изучение ее материальной основы, строго говоря, не входит в сферу его деятельности. Что же касается митоза и амитоза, то в большинстве органов они встречаются так редко, а подчас и вовсе не наблюдаются, что нет никаких оснований связывать столь медленно текущее обновление клеточного состава органов со стремительно происходящими колебаниями их функциональной активности и тем более считать его структурной основой этих колебаний. Отсюда и берут начало традиционные представления о «тончайших, морфологически неуловимых функциональных изменениях», о «большей лабильности функции, чем структуры», а «консерватизме структуры и подвижности функции», а в клинике — о «первичных функциональных изменениях и вторичных морфологических».
Влияния окружающей среды могут выходить за рамки физиологических, т. е. таких, к которым организм довольно легко приспосабливается. Это случается при крайних степенях функциональной нагрузки, действии различных токсических веществ, патогенных микроорганизмов и других так называемых экстремальных факторов. В этих случаях для сохранения гомеостаза не хватает даже максимального напряжения физиологической регенерации и возникают более или менее глубокие нарушения функции и морфологии органов. Последние выражаются в виде дистрофических и некротических изменений их клеток. В такой ситуации для восстановления нормальной работы органа необходима уже не только максимальная интенсификация физиологической регенерации, но еще и «починка машины», т. е. ликвидация возникшего дефекта ткани, именуемая термином «репарация». Поэтому физиологическую регенерацию, протекающую в условиях экстремальных воздействий на организм, принято называть репаративной.
В основе репарации повреждения (т. е. восстановления материальной базы органов при различных патологических процессах) лежат те же механизмы и те же формы регенераторной реакции, которые, как было отмечено выше, свойственны физиологической регенерации. Причем характерно, что репарация повреждения в каждом из органов происходит только тем же путем, которым в нем осуществляется физиологическое обновление его структур: так, элементарная и универсальная форма физиологической регенерации — внутриклеточная — в условиях патологии становится основой элементарной и универсальной формы репаративной регенерации, а именно восстановления структуры дистрофически измененных клеток. Физиологическая внутриклеточная регенерация протекает «спокойно», и оба ее противоречивые начала — распад и синтез органелл — мало заметны при морфологическом наблюдении. Воздействие патогенных факторов резко обостряет эти процессы, и они наблюдаются исследователем в виде разрушения ультраструктур, с одной стороны, и их активной репарации— с другой. До появления электронной микроскопии считали, что принятие поврежденными клетками своего нормального вида обусловливается в основном диффузионными процессами в коллоидной массе ядра и цитоплазмы, называли это «обратимостью дистрофических изменений внутренних органов» и в связь с регенерацией не ставили. Электронно-микроскопические исследования показали, что это явление имеет четкую структурную основу в виде восстановления строения измененных органелл и их гиперплазии, и тем самым продиктовали рассмотрение его в качестве одного из проявлений регенераторной реакции организма. Следует подчеркнуть, что внутриклеточная репаративная регенерация, выражающаяся в обратимости дистрофических изменений клеток, является не только элементарной и универсальной ее формой (т. е. свойственной всем органам без исключения), но и самой распространенной у млекопитающих и человека: далеко не при каждом патологическом процессе образуются очаги некрозов и возникает необходимость закрытия образовавшегося дефекта ткани, но любая, даже самая легкая, форма любой болезни сопровождается дистрофическими изменениями клеток, которые ликвидируются с помощью внутриклеточной репаративной регенерации.
В группе органов и тканей, физиологическая регенерация которых осуществляется на основе непрерывной смены их клеточного состава (костный мозг, эпидермис, эпителий слизистых оболочек, рыхлая соединительная ткань и др.) точно таким же образом, т. е. путем размножения клеток, обеспечиваются ликвидация повреждения и восстановление исходной массы их паренхимы.
В другой группе органов и тканей (печень, почки, поджелудочная железа, эндокринные органы, легкие и др.)» физиологическая регенерация которых выражается примерно в одинаковой степени сразу в двух формах — клеточной и внутриклеточной, репарация повреждения также осуществляется как на основе увеличения числа клеток, так и путем гиперплазии ультраструктур в сохранившихся клетках, т. е. гипертрофии последних.
Наконец, в миокарде и особенно в ЦНС, в которых физиологическое обновление в основном сосредоточено внутри клеток, нормализация нарушенных функций осуществляется почти исключительно на основе внутриклеточной регенерации и гиперплазии органелл в сохранившихся клетках.
Каким бы из отмеченных способов ни осуществлялась репаративная регенерация, конечный результат ее анатомически всегда выражается в одном из двух следующих вариантов. В одних случаях участок некроза, образовавшийся по ходу патологического процесса, заполняется тканью, идентичной погибшей, и место повреждения исчезает бесследно. Тогда говорят о полной регенерации, или реституции. Подобный исход заживления особенно характерен для тех органов и тканей, в которых регенерация протекает только в клеточной форме (костный мозг, эпидермис, эпителий слизистых оболочек и др.), хотя, как будет показано ниже, при определенных условиях он может наблюдаться и там, где репаративная регенерация осуществляется как путем деления клеток, так и гиперплазии внутриклеточных структур. К полной регенерации должно быть отнесено и восстановление структуры дистрофически измененных клеток, обеспечивав мое, как было отмечено, на основе внутриклеточной репаративной регенерации. Эти изменения бесследно исчезают в случае выздоровления, причем структура отдельных клеток и ткани ничем не отличается от исходной.
В других случаях нормализация нарушенных функций обеспечивается за счет гиперплазии клеток (и внутриклеточных структур) не в самом месте повреждения, а в окружающей его ткани. Сам же участок некроза заполняется соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию. Такой исход заживления свидетельствует о неполной регенерации, или субституции. Этот способ заживления повреждений особенно типичен для органов, в которых превалирующее значение имеет внутриклеточная регенерация (сердце, ЦНС). В миокарде, например, участки некроза всегда подвергаются организации с исходом в кардиосклероз, а восстановление сократительной функции сердца обеспечивается соответствующим увеличением числа ядерных и цитоплазматических ультраструктур в сохранившихся мышечных клетках, объем которых вследствие этого увеличивается. Именно в этих условиях с наибольшей силой проявляется феномен гипертрофии мышечных клеток, который наблюдается и в норме в условиях длительного функционального напряжения сердца, но в этом последнем случае никогда не достигающий столь высоких степеней, как при различных болезнях сердечно-сосудистой системы. Часто наблюдается субституция и в органах, для которых характерно сочетание клеточной и внутриклеточной регенерации (печень, поджелудочная железа, почки, органы эндокринной системы и т. д.). Произойдет ли здесь полная регенерация или только рубцевание в каждом конкретном случае, зависит от того, погибла ли только паренхима или и строма органа. В последнем случае процесс всегда заканчивается формированием рубца, а нормализация нарушенной функции обеспечивается гиперплазией и гипертрофией клеток вне зоны повреждения, т. е. регенерационной гипертрофией. В отличие от этого даже при значительных рассеянных некрозах печени (но при сохранении ее стромы) или после гибели больших участков почечного эпителия, но при целости соединительнотканной основы мочевых канальцев [Н. К. Пермяков и Зимина Л. Н., 1982] наблюдается практически полное восстановление исходной структуры органов.
Рассматривая неполную регенерацию или субституцию, следует упомянуть и о таком ее варианте, когда регенераторный процесс развертывается не только рядом или на отдалении от места травмы данного органа, но и вообще вне последнего, в других органах той же или даже иной системы. В качестве примеров можно привести известный факт усиленного выведения шлаков кожей при поражении почек; количественное и качественное изменение
переваривающих свойств желудочного сока после повреждения поджелудочной железы [Благовидов Д. Ф., Саркисов Д. С., 1976; Шаталов В. Н., 1982]; приспособительные изменения слизистой оболочки желудка после обширной резекции тонкой кишки [Зуфаров К. А., 1972 и др.]. Во всех подобных случаях речь идет не о «функциональном напряжении» или «чисто функциональной компенсации повреждения» (как нередко говорят об этом еще и сейчас), а о реакциях, имеющих четкую структурную основу в виде гиперпластических процессов на ультраструктурном и клеточном уровнях, но вынесенных за пределы поврежденного протока. Так, В. Н. Шаталовым (1979, 1982) установлено, что резкое усиление и качественное изменение переваривающих свойств желудочного сока (более глубокий гидролиз белковых субстратов, протекающий с образованием значительных количеств свободных аминокислот, возрастание аминолитической активности желудочного сока и существенное расширение ее спектра при различных значениях рН) обеспечиваются изменениями соотношения числа обкладочных и главных клеток слизистой желудка, гиперплазией последних, усилением их ферментативной активности и др., т. е. клеточными и внутриклеточными регенераторными процессами. Такая своеобразная «регенерация на отдалении» изучена еще слабо, представление о ней пока ограничивается фактами функциональной взаимозаменяемости эндокринных органов, органов, выводящих шлаки (почки, кожа, легкие, кишечник) или относящихся к системе пищеварения. Объясняя тот факт, что удаление половых желез в общем не так сильно влияет на процесс старения, П. Каммерер (1925) писал, что «для общего поддержания сил и продолжения жизненных процессов оставшиеся после удаления половой железы, железы внутренней секреции в виде компенсации соединяются в новый круг, хотя и не вполне совершенный, но> все же достаточный для удовлетворения потребностей тела». Данные о важной роли «регенерации на отдалении» в компенсации нарушенных функций неуклонно расширяются и нельзя исключить, что углубленное исследование этой формы материального обеспечения гомеостаза окажется весьма перспективным в плане дальнейшего расширения представлений о структурно-функциональных связях различных органов и систем.
Регенерация, протекающая как в условиях нормальной жизнедеятельности организма, так и принимающая характер репаративной, представляет собой процесс, в достаточной степени зависимый от общего состояния организма. Нарушения питания (белковая, витаминная недостаточность), нервной регуляции, гормональные расстройства, угнетение иммунных реакций могут существенно сказываться на регенераторных процессах, выражаясь в их замедлении и качественном извращении. В этих случаях заживление раны, перелома кости задерживается, оно принимает вялое течение, образуются длительно незаживающие язвы, келоидные рубцы, ложные суставы и т. д. При подобных обстоятельствах следует говорить о патологической регенерации»,  т. е., о такой, которая протекает не так, как в обычных условиях. Понятие о патологической регенерации применимо не только к репаративной регенерации, но в равной мере и к физиологической: различные нарушения жизнедеятельности приводят к нарушениям процессов обновления структур в том или ином органе, а это в свою очередь сопровождается соответствующими функциональными расстройствами. Именно нарушения физиологической регенерации лежат в основе многих так называемых функциональных болезней, например гастрита (при которых, как еще нередко «по старинке» принято считать, будто бы отсутствуют морфологические изменения). Нарушения нормального течения физиологической регенерации тем самым являются как бы предвестниками более тяжелых, «органических» изменений органов, которые сопровождаются типичной картиной той или иной болезни и при которых говорят уже о репаративной регенерации.
Сравнение приведенных выше закономерностей физиологической регенерации, с одной стороны, и репаративной — с другой, свидетельствует о том, что механизмы их осуществления тождественны — это митоз, амитоз, полиплоидизация, образование двуядерных клеток, регенерация и гиперплазия ультраструктур. Идентичны и формы проявления физиологической и репаративной регенерации 0 клеточная, внутриклеточная и различные их сочетания, причем особенно характерно, что в каждом из органов физиологическая и репаративная регенерация всегда выражаются в одной и той же форме (формах). Существенно различаются скорости физиологической и репаративной регенерации — в условиях патологии интенсивность анаболических процессов возрастает по сравнению с нормой в десятки раз. Однако следует подчеркнуть, что эта интенсификация обусловливается в основном не повышением скоростей обновления каждой структуры (например, не укорочением митотического цикла клетки или времени регенерации отдельных митохондрий), а путем вовлечения в активный регенераторный процесс все большего числа структурных единиц. Так, например, после травмы мягких тканей существенно не возрастают ни скорость митотического цикла фибробластов, ни быстрота репродукции их органелл, но огромное увеличение числа этих клеток и массы ультраструктур в каждой из них обеспечивает в сжатые сроки заживление раны. Точно так же восстановление исходной массы печени после ее резекции происходит главным образом вследствие резко возрастающего против нормы индекса меченых клеток, т. е. числа гепатоцитов, включившихся в активный регенераторный процесс. Отсюда следует, что при переходе от физиологической регенерации к репаративной параметры тонких механизмов репродукции клеток и внутриклеточных структур в принципе остаются незыблемыми, меняется лишь широта использования этих механизмов в рамках органа.
Менее ясен вопрос о сходстве и различиях источников пролиферации клеток при физиологической регенерации, с одной стороны, и репаративной - с другой. В отношении первой в настоящее время принято считать, что пролиферируют так называемые камбиальные, незрелые клеточные элементы, которые, размножаясь и дифференцируясь, восполняют непрерывную убыль специализированных клеток данного органа, происходящую в процессе выполнения ими своей специфической функции (теория стволовых клеток). Относительно репаративной регенерации допускают, кроме этого, еще и другие пути нормализации структуры органов после их повреждения. Так, некоторые исследователи считают, что источником репаративной регенерации могут быть не только резервные клетки, но и высокодифференцированные, которые в условиях патологического процесса перестраиваются, утрачивают часть своих специфических органелл и одновременно приобретают способность к митотическому делению. Вопрос о возможности такого хода репаративной регенерации (как, впрочем, и физиологической) остается открытым. Следует учитывать также и то, что в настоящее время все большее число клеток относят к разряду так называемых полифункциональных, т. е. выполняющих, кроме своей основной, главной, функции, еще и ряд дополнительных. Этим обеспечивается широчайшее дублирование функций организма и возможность их нормализации на основе избирательной активации деятельности соответствующих полифункциональных клеток. Конкретные черты этого мощного резерва материального обеспечения гомеостаза практически еще не изучены. Наконец, Н. К. Пермяков и Л. Н. Зимина (1982) на основании своих обширных исследований регенерации почечного эпителия при острой почечной недостаточности различной этиологии полагают, что потенции клеток к внутриклеточной репаративной регенерации значительно выше, чем это принято считать. Даже сильно разрушенная клетка почечного эпителия (от которой остаются только ядро, лежащее на базальной мембране, и небольшая масса цитоплазмы с единичными органеллами) не погибает и не оголяет базальной мембраны, а, интенсивно регенерируя, восстанавливается из этого небольшого своего остатка. Точка зрения Н. К. Пермякова и Л. Н. Зиминой находит подтверждение в электронно-микроскопических исследованиях В. П. Андреева (1984, 1985).
Следует упомянуть о некоторых морфологических различиях исходов физиологической и репаративной регенерации. В процессе физиологического обновления структур форма и строение органа полностью сохраняются. То же самое наблюдается и тогда, когда репаративная регенерация выражается в обратимости дистрофических изменений, т. е. когда она ограничивается рамками внутриклеточных восстановительных процессов. Иная картина имеет место в тех случаях, когда болезнь сопровождается гибелью части органа: если при этом восстановительный процесс развертывается не по типу полной регенерации, а субституции (т. е. когда он сопровождается образованием рубца), исходные форма и строение органа могут сильно меняться и надолго остаются искаженными в связи с избыточным развитием фиброзной ткани и компенсаторной гипертрофией сохранившихся его отделов. Но и в этих случаях своеобразие репаративной регенерации лежит в плоскости не существенных,  а внешних,  «формообразовательных»  ее отличий от физиологической: несмотря на иное, чем в норме, пространственное расположение функционирующих структур, общее число последних благодаря феномену регенерационной гипертрофии и гиперплазии  ультраструктур  в   сохранившихся  клетках   (гипертрофия клеток)  достигает нормы, а следовательно, восстанавливается и исходный энергетический потенциал органа в целом. Это положение справедливо для огромного большинства случаев, но не для всех: даже сравнительно небольшие склеротические изменения, локализующиеся в «ответственных» отделах того или иного органа  (рубцы в проводящей системе сердца, сужение выходного отдела желудка, стриктуры мочевыводящих и желчевыводящих путей и др.), могут и при полном восстановлении числа функционирующих структур в сохранившихся его отделах сопровождаться тяжелыми функциональными нарушениями. Изложенные особенности исходов физиологической и репаративной регенерации, конечно, не должны расцениваться как качественные различия их механизмов, форм и т. д. Речь здесь идет о специфике не заживления,  а повреждения тканей и в первую очередь об объеме и локализации последнего в каждом конкретном случае. Что можно сказать, подводя итог вышесказанному, о соотношении физиологической и репаративной регенерации? Если подходить к ответу на этот вопрос с исторических позиций, то следует отметить, что еще в прошлом веке утвердилось представление о том, что физиологическая регенерация, с одной стороны, и репаративная - с другой, тесно связаны между   собой   и   являются только разными проявлениями одного и того же биологического процесса в различных условиях существования организма. Так, Г. Фрей (1865) утверждал, что «в процессах больного организма мы видим только изменение процессов здорового; как в тех, так и в других действуют одни и те же физиологические законы и даже происходящее в вещественном отношении в больном теле разложение и новообразование его составных частей повинуются тем же законам жизни клеточки, которые проявляются в нормальном организме». В. В. Подвысоцкий  (1899)  считал, что «патологическое возрождение отличается от физиологического большей частью лишь количественно». Schmaus (1922) по этому вопросу в «Основах  патологической  анатомии»   писал,   что   регенерация   «имеет место и при физиологических условиях, так как и при них всегда необходимо бывает замещение отработанного материала   (физиологическая регенерация). Но при этом формативная деятельность клеток  проявляется  лишь  в   слабой  степени,   необходимой  для того, чтобы заместить погибшие единичные клетки или их части. 1от же самый процесс должен достигнуть более высокой степени развития,   если  на  почве  болезненных  расстройств  совершается более  сильное  разрушение  клеток,  которое всегда  имеет  места при регрессивных процессах. Здесь, стало быть, направленная к возмещению тканевых дефектов биопластическая деятельность принимает большие размеры, так как предстоит покрытие больших дефектов». С этой точкой зрения патологов созвучно мнение ряда современных биологов. Так, например, Б. П. Токин (1959) считает, что «процессы репаративной регенерации могли возникнуть на базе явлений физиологической регенерации — самообновления протоплазмы с ее структурами, а впоследствии они должны были эволюционировать в тесной связи с эволюцией физиологической регенерации, в ее разнообразных проявлениях». На органическую связь между физиологической и репаративной регенерацией и необходимость рассмотрения их в качестве вариантов единого биологического процесса — непрерывного обновления структур организма — обращает внимание А. Н. Студитский (1952).
После приведенного выше подробного сравнительного анализа механизмов и форм проявления физиологической и репаративной регенерации, основанного на использовании современных методов исследования, у нас есть все основания придерживаться упомянутого взгляда авторов прошлых лет на теснейшую внутреннюю связь между этими двумя видами регенераторной реакции и говорить о его дальнейшем развитии и утверждении. Действительно, ставшее теперь очевидным тождество интимных механизмов физиологической и репаративной регенерации, а также диапазона и форм их проявлений в каждом органе свидетельствует о том, что во всех случаях речь идет о едином биологическом процессе, но протекающем с разными скоростями в данный момент и в конкретном случае. Если охватить единым взглядом широкий диапазон непрерывного обновления структур организма во всем разнообразии его форм, то получится следующая картина. Динамическое равновесие между двумя противоречивыми началами процесса жизнедеятельности — распадом и синтезом вещества — мы определяем как нормальное состояние клеток и тканей, физиологическая регенерация (рис. 8, А). Эффект патогенного воздействия выражается в «ударе» по этому равновесию, что может заключаться, например, в нарушении механизмов, обеспечивающих синтез белка (ферментопатии), в резком усилении расходования материальных ресурсов в результате крайних степеней функционального напряжения и др. Во всех этих случаях нарушается равновесие между темпом разрушения структур и интенсивностью их регенерации в пользу первого. Этот отрицательный баланс физиологической регенерации проявляется в виде набухания митохондрий, вакуолизации эндоплазматического ретикулума, уменьшения числа рибосом и других ультраструктур, уменьшения количества гликогена, появления жировых включений, вакуолей, зернистости цитоплазмы и определяется термином «дистрофия» (в смысле повреждения) (рис. 8, Б). Последняя, таким образом, является результатом нарушений физиологической регенерации на молекулярном и ультраструктурном уровнях. В том случае, если процесс прогрессирует в том же неблагоприятном направлении и диспропорция между деструкцией и синтезом (регенерацией) все нарастает, дело заканчивается некрозом, т. е. крайней степенью нарушения физиологической регенерации.
Однако во многих случаях в ответ на резкое усиление распада белка клетке удается в соответствующей степени усилить анаболические процессы и вновь вернуть интенсивность обновления своих материальных ресурсов в рамки физиологической регенерации. Этот период резкого усиления синтетических процессов морфологически выражается в увеличении числа ультраструктур, их гиперплазии и гипертрофии, усилении митотической активности и обозначается нами как «репаративная регенерация» (рис. 8, В). Последняя, таким образом, является результатом резкой интенсификации синтетического звена физиологической регенерации и по существу должна рассматриваться как видоизменение последней в условиях действия патогенного фактора.
Из вышесказанного становится очевидным, что дистрофия и репаративная регенерация в конечном итоге представляют собой два крайних отклонения физиологической регенерации от ее нормального течения. Поэтому когда мы говорим о физиологической регенерации, дистрофии, репаративной регенерации и т. д., мы имеем дело не с четко разграниченными формами реакции организма на внешние воздействия и не с разными общепатологическими явлениями, а с вариантами и фазами течения единого биологического процесса - ассимиляции и диссимиляции живого вещества.
Отсюда следует, что регенерацию нельзя рассматривать в качестве завершающего этапа патологического процесса: с самого начала действия патогенного фактора и связанного с этим нарушения физиологической регенерации включается механизм, усиливающий репродуктивные процессы, но особенно ярко последние вырисовываются в конце болезни, когда преодолевается дистрофия. Внимательный анализ различных патологических процессов действительно свидетельствует о том, что уже на самых ранних их этапах и особенно в разгаре деструктивных изменений всегда можно видеть морфологические признаки и противоположно направленных, т. е. компенсаторных (регенераторных), процессов.
Таким образом, репаративная регенерация возникает как реакция организма на нарушение физиологической, в «недрах» последней, на ее базе и по сути является физиологической регенерацией в больном организме. Иными словами, во время болезни физиологическая регенерация «трансформируется» в репаративную, которая по мере выздоровления снова возвращается в рамки физиологической.
Все сказанное следует рассматривать в качестве частных примеров того общего правила, о котором Р. Вирхов более ста лет тому назад писал: «Я остаюсь при убеждении, что для каждого патологического продукта существует физиологический образец и что образование всякой патологической формы может быть сведено к одному из предшествующих в организме образовательных процессов». К. Бернар (1866) еще образнее выразил аналогичную мысль об органической связи физиологических и так называемых патологических реакций организма, используя следующее сравнение: «осмелится ли кто-нибудь утверждать, что нужно различать законы жизни в патологическом состоянии от законов жизни в состоянии нормальном? Это означало бы различать законы механики в разрушающемся доме от механических законов прочно стоящего дома».
Конечно, во время взаимоотношения организма с экстремальными факторами и резкого обострения процессов жизнедеятельности появляются некоторые элементы последних, мало или совсем не свойственные им в нормальных условиях. Но из этого вовсе не следует, что речь идет, как считают некоторые исследователи, о существенной разнице этих процессов в условиях нормы и патологии, о принципиальных качественных отличиях «нормальных» и «патологических» реакций организма и т. д. Правильнее считать, что во время болезни полнее и шире раскрываются и выступают на первый план те скрытые возможности компенсаторно-приспособительных реакций организма, которые «за ненадобностью» «дремлют» в его глубинах в ожидании своего часа. Вспомним глубокую мысль И. П. Павлова (1951) о том, что патологические состояния могут облегчать выявление механизмов жизнедеятельности организма в нормальных условиях: «я как физиолог могу познакомиться с ними только во время болезни, иначе я не вижу их работы».
Причины многообразия форм регенерации у млекопитающих. В этом очерке уже обращалось внимание на то, что проявления регенераторной реакции, как физиологической, так в равной мере и репаративной, многообразны, причем для одних органов свойственны одни формы регенерации, для других - иные. Однако мы лишь упомянули об этом факте. Между тем, занимая центральное положение в современной теории регенерации, он требует не только констатации, но и достаточно аргументированного объяснения. Это можно сделать, исходя из следующего общепризнанного теоретического положения: несмотря на ряд общих закономерностей компенсаторно-приспособительных реакций организма,  специфика строения   и   функций   различных   органов   накладывает печать своеобразия на конкретные проявления этих реакций в каждом из них. Регенераторная реакция не является исключением из этого правила. Она, как и другие реакции, всегда сохраняя свои существенные   черты    (т.  е. обновление   и   восстановление структур)   еще и адаптирована в своих частных проявлениях в том или ином органе к той роли, которую он играет в общей работе организма. Что касается, например, эпителия кожи, то хорошо выраженную его способность к размножению клеток следует связать с основной его функцией — непрерывным поддержанием целости покровов на границе с внешней средой. Нетрудно представить,  что  было  бы,   если  бы  даже  малейшие  травмы  эпителия кожи, которые он получает ежедневно, заканчивались бы не его полной регенерацией,   а   путем   субституции,   т.  е. образования рубчиков.  Восстановление  опорной  функции кости  может  быть достигнуто только путем пролиферации клеток и именно в области перелома, а не в каком-либо ином месте. Также особенностями функции (но уже иными в отличие от эпителия кожи и костной ткани) объясняется высокая способность к клеточной регенерации у костного мозга: сущность его работы сводится к непрерывному отделению от своей массы в кровь все новых и новых клеток. Понятно, что тут нет никакой необходимости во внутриклеточной регенерации, напротив, она в данных условиях лишь препятствовала    бы    осуществлению    функции.    Эпителиальным клеткам,   выстилающим   ворсинки   тонкой   кишки, «необходимо» регенерировать по клеточному типу, так как они для осуществления ферментативной деятельности должны «сойти» с ворсинки в просвет кишки, а их место тотчас должны занять новые клетки, в свою очередь уже готовые отторгнуться так же, как их предшественники.
Сказанное не означает, что вышеперечисленным органам вообще несвойственна внутриклеточная регенерация. Напротив, в жизненном цикле каждой из клеток крови (мегакариоцита, лимфоцита), кишечного эпителия, эпидермиса и т. д. внутриклеточные регенераторные процессы играют столь же важную роль, как и в других органах. Однако сохранение общей массы этих тканей в условиях нормы и восстановление ее после повреждения обеспечиваются исключительно путем увеличения числа клеток.
Структурно-функциональные особенности ряда других органов — печени, почек, легких, поджелудочной железы, надпочечников — объясняют, почему в отличие от эпителия кожи, кишки, костного мозга в них проявления регенераторной реакции не ограничиваются делением клеток, а выражаются еще и в гипертрофии последних. Для обеспечения необходимого объема работы здесь важно прежде всего восстановление исходной массы органов, поскольку их основная функция связана не столько с сохранением наружной формы, сколько с определенным количеством и размерами структурных единиц, выполняющих в каждом из них специфическую деятельность (печеночных долек, альвеол, панкреатических островков, нефронов и т. д.). Поэтому в них физиологическая и репаративная регенерация развертывается как в форме клеточной, так и внутриклеточной. R. Goss (1969), например, по этому поводу писал, что «точное замещение того, что было утрачено, не является единственным способом регенерации. Многие из внутренних органов компенсируют утрату, не заботясь о том, чтобы вновь вырастить недостающую часть. Вместо этого они увеличивают то, что остается. Они могут реагировать таким образом, поскольку любая их часть столь же пригодна, как и другая».
Наконец, с позиций того же взгляда о соответствии форм проявления регенераторной реакции структурно-функциональной специфике органов вполне понятен и отмеченный выше факт полного или почти полного «вытеснения» митоза внутриклеточными механизмами физиологического обновления структур и их репарации после повреждения в миокарде и в ЦНС. Что касается, в частности, ЦНС, то здесь функция, например, пирамидной клетки коры головного мозга состоит в непрерывном поддержании связей с окружающими нервными клетками и с многими другими в самых различных органах. Такая своеобразная функция обеспечивается соответствующей структурой - многочисленными и разнообразными отростками, «накрепко» соединяющими тело клетки с различными другими тканями: сосудами, мышечными волокнами, железами и т. д. Менять такую клетку в порядке физиологической или репаративной регенерации - это значит менять и все эти исключительно сложные ее связи как внутри нервной системы, так и далеко на периферии. Вполне понятна «нецелесообразность» и «неэкономичность» клеточной регенерации для такого рода функции по сравнению с внутриклеточной, при которой внутри самой клетки и ее отростков непрерывно все обновляется и одновременно остается на месте. Следует учитывать, как полагает А. И. Клиорин, и то, что нервные клетки коры мозга представляют собой единственные клетки организма, которые накапливают «опыт» в течение всей жизни и являются хранилищем материальной основы условно рефлекторных реакций, вырабатываемых в процессе онтогенеза. Этот «опыт», непрерывно записываемый внешней средой в сложнейших структурах клеток коры мозга, способствует совершенствованию животного и борьбе за существование, а человека формирует как индивидуальность. Такая высшая форма приспособления, по-видимому, требует относительной стабильности клеток — носителей материального субстрата адаптации, допуская обновление структур лишь в границах уже сформированных клеточных тел или их многочисленных связей. Сказанное делает понятным, почему для ЦНС с характерными для ее клеток сложнейшими и многочисленными связями как в центре, так и на периферии наиболее целесообразным и экономичным путем восстановления нарушенной функции является усиление работы клеток, «соседних» с погибшими, путем гиперплазии их специфических ультраструктур, т. е. исключительно путем внутриклеточной регенерации.
Нельзя исключить и еще одного обстоятельства, делающего внутриклеточный тип регенерации для ЦНС наиболее целесообразным, особенно в условиях патологии (т. е. при повреждении ее ткани). Дело в том, что внутриклеточная регенерация, развертывающаяся в неповрежденных клетках, может быть «запущена» для обеспечения нормализации нарушенной функции немедленно, практически одновременно с воздействием, в то время как для регенерации клеточной в условиях структурного своеобразия ЦНС потребовался бы значительный промежуток времени: нужно было бы ждать появления не только нового тела клетки, но и регенерации всех ее отростков, на которую, как теперь известно, требуется много дней и даже месяцев (у жирафы, например, длина отростка нервной клетки, протянувшегося от головы до диафрагмы, достигает почти 2 м). При условии исключительно высокой реактивности нервной ткани (т. е. необходимости непрерывного и немедленного обеспечения самых различных по степени выраженности колебаний ее функциональной активности) медленная регенераторная реакция была бы для нее совершенно неприемлемой: она бы не смогла выполнить своей основной роли — быстро и адекватно обеспечивать соответствующую материальную базу для поддержания необходимого режима работы.
Таким образом, в ЦНС в процессе эволюции сложилась весьма своеобразная ситуация: с одной стороны — исключительная функциональная лабильность в норме и необходимость наискорейшей нормализации функций при их нарушении, с другой — такая структура ткани, которая требует по сравнению со всеми другими органами наиболее длительного периода времени для завершения регенераторного процесса по клеточному типу. Это противоречие, надо полагать, и было разрешено по ходу эволюции путем переключения регенераторного процесса с его «классического», но в данных конкретных условиях непригодного пути на другой — внутриклеточную регенерацию, которая включается и развертывается в полном объеме параллельно с повреждением.
О том, что дифференцировка форм регенераторной реакции происходила в процессе эволюции именно на основе и в соответствии со структурно-функциональной специализацией органов, свидетельствует и динамика становления этой реакции в сжатые сроки онтогенеза. Так, в начальных стадиях последнего (внутриутробный и начальный постнатальный периоды), когда происходят формирование и рост органов, регенераторная реакция везде осуществляется на основе единого для всех органов механизма — деления клеток и увеличения .их числа. По мере дальнейшего развития и окончательного формирования органов происходит постепенное дифференцирование регенераторной реакции. Так, например, в слизистой желудочно-кишечного тракта, эпидермисе, костной ткани, костном мозге и др. митотическое деление клеток остается главным и единственным механизмом регенераторной реакции и в дальнейшем, т. е. на протяжении всего онтогенеза.
В ряде других внутренних органов (например, в печени, почках, поджелудочной железе, надпочечниках и др.) клеточный механизм регенерации со временем начинает сочетаться с внутриклеточным, удельный вес последнего нарастает и во взрослом организме он уже приобретает не меньшее значение в компенсации нарушенных функций, чем клеточное деление.
Если в рассмотренной группе органов (печень, почки, надпочечники, легкие и др.) внутриклеточные регенераторные процессы, играя важную роль в компенсации нарушенных функций, вместе с тем на протяжении всего онтогенеза сочетаются с другим механизмом регенерации — митозом, то в такой ткани, как сердечная мышца, они быстро приобретают значение главного или по крайней мере преимущественного варианта регенераторной реакции.
В онтогенезе ЦНС наблюдаем еще более резкое, чем в миокарде, переключение регенераторной реакции с одного типа на другой. Здесь митотическое деление клеток «господствует» в эмбриональной стадии развития, постепенно стихает после рождения и уже никогда больше не встречается в дальнейшем, полностью уступая место внутриклеточным регенераторным и гиперпластическим процессам как важнейшему пути материального обеспечения компенсации нарушенных функций в этой ткани. Отмеченная смена одной формы регенерации на другую происходит в ЦНС параллельно структурному созреванию нейронов, главным образом нарастанию сложности их межнейрональных связей, что весьма демонстративно показано Г. И. Поляковым (1954) в отношении пирамидных клеток коры больших полушарий.
Сравнительная оценка старой и новой, современной теории регенерации. Длительная, более чем 200-летняя, история формирования теории регенерации — это прежде всего история постепенного приближения исследователя к глубинным, основополагающим и вместе с тем к простейшим слагаемым движущей силы жизнедеятельности — распаду и синтезу (обновлению) структур, приближения, обусловленного непрерывным усовершенствованием методов структурного анализа. Такой вариант познания сущности явления, когда его элементарное звено выясняется не в начале исследования, а спустя многие десятилетия, имеет две теневые стороны. Во-первых, при этом максимально оттягиваются сроки окончательного построения общей теории этого явления. Во-вторых, в этих случаях развитие теоретических представлений проходит несколько исторических периодов, каждый из которых сопровождается созданием соответствующих ему «этапных» теоретических построений, что вполне естественно. Отрицательное значение таких «этапных» теорий состоит в том, что их современникам они обычно кажутся не временными, а прочными. И когда наступает очередной новый период изучения данного явления и должны сложиться соответствующие ему новые теоретические представления, то понятия и установки предыдущего периода, продолжая довлеть в мышлении исследователей, не только тормозят его теоретическое обновление, но нередко вступают с ним в противоречие и борьбу. История формирования современной теории регенерации является, может быть, одним из наиболее ярких тому примеров.
Как же выглядят в сравнительном рассмотрении два полярных варианта теории регенерации: один — исторически наиболее ранний, стоящий у истоков этой теории, другой — завершающий ее построение?
В старой теории элементарным звеном регенерационного процесса считаются такие части организма, как органы и конечности, современная — диктует рассмотрение в качестве простейшего проявления регенерационной способности, наоборот, мельчайшие структуры организма — внутриклеточные органеллы, вплоть до молекул. Это — принципиальное, коренное и главное различие старой и современной теорий регенерации, все остальные вытекают  из него и являются его производными.
К ним относится, во-первых, вопрос о соотношении физиологической и репаративной регенерации. Выдвигая в качестве элементарной единицы регенерации целые органы и конечности, прежняя теория, естественно, не могла предусматривать какой-либо существенной связи между физиологической и репаративной регенерацией, и действительно оба эти проявления регенерационной способности и до настоящего времени рассматриваются сторонниками «старой» теории как явления, принципиально различные или имеющие очень мало общего. Согласно этой теории, представление о регенерации ассоциируется главным образом с восстановительными процессами после повреждения органов и тканей, т. е. с репаративной регенерацией, в то время как о физиологической регенерации говорится чаще всего вскользь и вне ее связи с репаративной, а вопрос об участии регенераторных процессов в обеспечении нормальных функциональных отправлений организма вообще не обсуждается. Таким образом, регенерации здесь отводится роль одного из частных биологических процессов с довольно узкой «целевой установкой» и ограниченным диапазоном действия. Упомянутая выше концепция «регенерационной гипертрофии», получившая распространение в последние десятилетия, не внесла в эту точку зрения принципиальных изменений, поскольку она только расширила представление о формах все той же репаративной регенерации, не коснувшись ни связи ее с физиологическим обновлением структур организма, ни роли последнего в обеспечении функциональной активности органов и тканей.
Принципиально иную трактовку получила сущность регенерации в современной ее теории. Здесь в основу положена физиологическая регенерация, под которой понимается непрерывное обновление структур организма, начиная с мельчайших — молекул и внутриклеточных органелл. Этот базовый процесс, одинаково выраженный во всех органах без исключения, представляет собой универсальную материальную (структурную) основу всего разнообразия функций организма, а при действии патогенных раздражителей, сопровождающемся гибелью части органов и тканей этот же процесс, но резко интенсифицированный обеспечивает репарацию повреждения и нормализацию нарушенных функций. Таким образом, важнейшие аспекты жизнедеятельности: физиологическое обновление структур организма, материально обеспечивающее его функции, и репарация повреждения, возникшего по ходу патологических процессов, рассматриваются уже не в отрыве друг от друга, а как различные в количественном отношении формы проявления одного и того же биологического процесса — непрерывного распада и синтеза веществ (структур). Вследствие этого и регенерация в целом по своей значимости выводится из разряда частных биологических процессов со сравнительно ограниченным диапазоном действия в фундаментальный биологический процесс, являющийся материальной основой всех без исключения проявлений жизнедеятельности организма.
Во-вторых, считая деление клеток главным критерием наличия или отсутствия регенерационной способности, прежняя теория., вполне естественно, не рассматривала такое явление, как гипертрофия клеток. В отличие от этого современная теория, исходящая из того, что элементарным проявлением регенерации являются восстановление и гиперплазия внутриклеточных структур, гипертрофии клеток отводит чрезвычайно важную роль, особенно у человека в осуществлении усиленной работы органов и нормализации их функций при патогенных воздействиях, и тем самым рассматривает ее в качестве одного из важнейших и неотъемлемых ингредиентов общей схемы физиологической и репаративной регенерации у высших животных. В современной теории регенерации гипертрофия клеток прочно занимает свое определенное место.
Мнение о важной роли гипертрофии клеток в регенерационном процессе неоднократно высказывалось патологами. Не случайно еще авторы прошлых лет регенерацию и гипертрофию рассматривали вместе, в одной главе, обычно именуемой «прогрессивными изменениями тканей» [Высокович В. К., 1898; Подвысоцкий В. В.г 1899; Тальянцев А. И., и др., 1911]. В интересной работе «Регенерация и гипертрофия» (1910) И. Ф. Пожарисский подчеркивал? функционально-морфологическое сходство гипертрофии и регенерации, а в учебнике патологической анатомии (1923) он писал: «... у высших животных оба эти процесса проявляются путем роста специфических элементов и имеют своей задачей восстановление нарушенной функции. Гипертрофия и регенерация часто соприкасаются так близко, что различить, где кончается одна и где начинается другая, иногда невозможно: в одних органах превалирует один, в других другой процесс». И далее: «регенерация и гипертрофия воспроизведением новых элементарных •организмов (разрядка автора) исправляют различные нарушения, вызванные внутренними или внешними причинами». Выделяя слова в цитате, я хотел подчеркнуть дальновидность И. Ф. Пожарисского как исследователя, который задолго до формирования современных представлений об ультраструктурах клеток не только предугадал существование последних в виде упомянутых гипотетических «элементарных организмов», но и придал важное значение их новообразованию как тому общему, что объединяет регенерацию и гипертрофию. В. В. Подвысоцкий (1905) считал, что «резкая граница между двумя способами осуществления прогрессивного процесса в ткани (регенерацией и гипертрофией — прим. автора) оказывается немыслимой». В таком же смысле значительно позже высказывался Г. С. Кулеша (1930): «гипертрофия весьма близко стоит к регенерации, она имеет целью восстановление утрат функционирующего вещества, что преследует в свою очередь и регенерация, вследствие чего разделение обоих этих процессов не всегда возможно, и нередко первый из них возникает на почве второго». Еще более сближает регенерацию и гипертрофию А. Н. Студитский (1954): «Восстановительные процессы многих внутренних органов выходят за пределы компенсаторной гипертрофии, представляя собой настоящую регенерацию, «в восстановительной реакции на повреждение печени компенсаторная гипертрофия переходит в репаративную регенерацию». В. Я. Бродский, Л. Н. Жинкин, Г. С. Лебедева (1960) на основании цитофотометрического изучения полиплоидизации клеток пришли к выводу о том, что «увеличение размеров клеток путем эндомитоза имеет приспособительное значение, так как оно обеспечивает полноценную физиологическую регенерацию при меньшем количестве клеток». И. А. Алов (1964) считает, что «компенсаторная гипертрофия является одним из видов регенерации» и «активация клеток при регенерации выражается не только в стимуляции митозов, но и в гипертрофии клеток».
И все же до появления электронной микроскопии сближение регенерации с гипертрофией клеток могло основываться лишь на очевидной близости этих двух процессов, главным образом в плане предполагаемой общности их функционального значения, поскольку черты морфологического сходства между увеличением числа клеток и их гипертрофией обычными методами исследования еще не могли быть выявлены. И только с развитием электронной микроскопии стало уже вполне очевидным, что гипертрофия клеток - процесс структурный, обеспечиваемый увеличением числа их органелл - митохондрий, эндоплазматического ретикулума, рибосом и т. д. Гистохимическое изучение гипертрофированных клеток печени, почек, сердца и других органов показало, что они отличаются более высоким, чем обычно, содержанием ДНК, РНК, ферментов и т. д. Радиоавтографические исследования также свидетельствуют о высокой интенсивности синтеза ДНК и РНК в гипертрофированных клетках. Все это в целом не оставляет сомнений, что увеличенные клетки с крупными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки представляют собой энергетически высоко заряженные клеточные формы.    Если, исходя из этих    данных, учесть еще и то, что гипертрофия клеток является широко распространенным, почти универсальным явлением и характеризует собой компенсаторные процессы в различных    тканях    (печень,, почки, легкие, поджелудочная железа, надпочечники и другие эндокринные железы), а в некоторых жизненно    важных    органах (ЦНС, миокард) является единственной формой регенерации, станет очевидным, что она представляет собой одно из важнейших проявлений регенераторной реакции у высших животных. Поэтому следует отвергнуть точку зрения некоторых исследователей, которые, признавая важную роль гипертрофии клеток в компенсации нарушенных функций, вместе с тем рассматривают ее как «неполноценную», «вынужденную», «упрощенную» и т. п. форму регенерации.  Это  аргументируют главным образом тем,  что гипертрофия клеток будто бы «менее надежна», чем регенерация в форме размножения клеток, она не может столь    же    длительно обеспечивать высокий уровень функциональной активности органа и поэтому быстрее заканчивается его декомпенсацией. Такого рода доводы, основанные больше на субъективной оценке явления, чем на научном его анализе, находятся в полном противоречии с огромным опытом, накопленным в клинических исследованиях и на материалах патологоанатомических вскрытий. А    этот    опыт учит, что внутриклеточная гиперплазия ультраструктур  (гипертрофия клеток)  обеспечивает исключительно высокую способность органов, например миокарда, к компенсации даже очень серьезных повреждений, а также длящуюся на протяжении десятков лет гиперфункцию, необходимую для преодоления нарушений гемодинамики при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Действительно, стадия компенсации при    болезнях    сердца обычно длится столь же долго, как, например, и при циррозе печени, где репаративные процессы в значительной мере обеспечиваются размножением клеток. Нет, следовательно, никаких оснований считать, что в отношении «запаса прочности» гипертрофия клеток является менее совершенным способом компенсации нарушенных функций, чем другие, в частности так называемая истинная регенерация. Таким образом, сущность взаимоотношений между пролиферацией клеток и их гипертрофией может быть сведена к следующему положению: гипертрофия клеток, наступающая после повреждения органа, представляет собой не какой-то худший вариант «настоящей» регенерации, лишь в той или иной мере восполняющий отсутствие клеточного деления, а полноценную, развитую в очень высокой степени своеобразную ее форму, выработанную в процессе  эволюции применительно к функционально-морфологическому своеобразию органов высших животных. Продолжая сравнение современной теории регенерации с предшествующей, отметим, что в последней в качестве одного из центральных выдвигался тезис о том, что в процессе эволюции регенерационная способность постепенно снижалась, и высшие животные - млекопитающие - эту способность почти полностью утратили. Этот тезис был прямым следствием главного положения прежней теории о том, что основным критерием наличия регенерации является способность органов полностью восстанавливать после повреждения свои исходные размеры, форму и вес: раз у млекопитающих этого не происходит, значит, их органы утратили способность к регенерации. Объясняли это прогрессирующим повышением дифференцировки органов в процессе эволюции: чем сложнее устроен орган, тем хуже он регенерирует, а «самые высокодифференцированные» из них — ЦНС и миокард — и вовсе утратили эту способность.
В новой теории вопрос ставится совсем по-иному: в отношении регенерационной способности млекопитающие сравнительное более низкоорганизованными животными отличаются не утратой этой способности, а разнообразием форм, в которых она у них проявляется. Разнообразие же это объясняется структурно-функциональными особенностями различных органов и обусловленной этим максимальной приспособленностью, наибольшим соответствием той или иной формы регенерации — клеточной или внутриклеточной — этим особенностям каждого из них. Таким образом, выдвигается принципиально новый, полностью противоречащий прежней теории, тезис о том, что по мере повышения организации животных регенерационная способность не снижалась, а вместе с прогрессирующей структурно-функциональной дифференцировкой органов и тканей и соответственно ей она делилась на все новые разновидности. И. В. Давыдовский (1954) отмечал, что из того, что в отличие от амфибий «у млекопитающего и человека не происходит регенерации целой конечности, не следует, что ограничение объема регенераторных процессов свидетельствует вообще об угасании регенераторных процессов с ходом эволюции. Эти процессы, наоборот, принимают все больше и больше пластический характер, идя в рамках предсуществующих органов, тканей и на основе все того же филогенетически древнего принципа саморегуляции формы и функции». Аналогичную точку зрения высказывал Б. П. Токин (1970): «... способность к регенерации как полезное явление совершенствовалось в результате естественного отбора, приобретая новые и новые особенности у разных организмов, особенности столь значительные, что было бы праздным занятием в угоду «экономии мышления» искать одну схему регенерации всех животных — от протоза и губок до человека».
R. Goss (1969) считает, что «механизм (регенерации — прим. автора), избранный каждой системой, оптимально удовлетворяет ее нужды и другие способы роста неэффективны, если не сказать неуместны», «ожидать, что организм всегда будет точно регенерировать именно то, что было удалено, означает отрицать эволюцию наиболее эффективных путей достижения финала. Эволюция не настолько косна. Она не имеет пристрастия к какому-либо одному способу развития по сравнению с другими. Важно лишь то, чтобы возникающий способ развития был таким, который дает наилучшие результаты». Все эти соображения однозначны по своему смыслу: в филогенезе происходило снижение регенерационной способности не вообще, а лишь в отношении тех или иных ее форм, которые соответственно заменялись другими, т. е. отбору и развитию подвергалась не регенерация в целом, а лишь частные ее проявления.
У высших животных репарация повреждений связана с восстановлением гораздо более сложных функций, а следовательно, и речь при этом идет о более сложных и разнообразных восстановительных реакциях. Это означает, что у млекопитающих и человека есть не одна форма регенераторной реакции, а их комплекс, причем среди них нет «первосортных» и «второсортных», «полноценных» и «неполноценных», «истинных» и «вынужденных», «упрощенных»: все эти термины, используемые современными исследователями, являются ярким выражением антропоцентризма в оценке биологического явления. Каждая из форм регенераторной реакции является «первосортной», «полноценной», «истинной» конкретно для той ткани, соответственно структурно-функциональным особенностям которой она выработалась в процессе эволюции, и одновременно «второсортной», «неполноценной», «вынужденной», «упрощенной» и просто «неприемлемой» для других. «Истинной» регенерацией, как известно, принято было считать только ту ее форму, которая сопровождается делением клеток. Но она не является такой применительно, например, к ЦНС, где она «не соответствует» структурно-функциональным особенностям ткани и где в качестве «истинной» регенерации фигурирует другая форма восстановления — внутриклеточная. Именно этот полиморфизм регенерации и создавал впечатление о «падении» или даже «утрате» регенераторной способности у высших животных, когда последнюю формально сравнивали с четким и однотипным ее проявлением у низших организмов. Ж. Б. Ламарк (1911), излагая эволюцию животного мира, придерживался принципа, обратного общепринятому: он рассказывал не о том, как происходило усложнение и развитие от более простых к высокоорганизованным формам, а, наоборот, иллюстрируя постепенное обеднение и упрощение строения от высших организмов к низшим. Рассматривая в таком обратном порядке филогенетическую цепь, он писал, что на всем ее протяжении от высших животных к низшим «царит поразительная деградация в организации животных, и в связи с этим наблюдается соответственная убыль числа их способностей» (разрядка автора). Если бы мы, следуя этому принципу, рассмотрели эволюцию одной из этих способностей, в частности регенераторной, то констатировали бы ее непрерывное «обеднение» и пришли бы, наконец, к наиболее простой и единообразной ее форме у низших животных, например у гидры. Б. П. Токин (1970) по этому поводу писал: «Меньшую регенерационную способность следует ожидать у слабоинтегрированных организмов. Вместе с усложнением организации животных в ходе эволюции не происходило затухание способности к регенерации. Если говорить об основной тенденции, регенерационная способность, будучи полезным свойством, подвергаясь действию естественного отбора, усиливалась; конечно, она приобретала очень своеобразный характер у разных животных».
Что касается осуществляемых до сих пор попыток связать ослабление регенерационной способности с так называемой высотой дифференцировки органов, то их несостоятельность очевидна и не требует особых доказательств. Действительно, когда понятие о высоте дифференцировки используют для характеристики разной степени структурных особенностей одной и той же ткани, тогда оно вполне правомочно. Так, например, паренхиматозные клетки печени могут приобретать более сложное строение в процессе онтогенеза. В известной степени уместно говорить о различной высоте дифференцировки и при сопоставлении одноименных, например нервной ткани у разных видов животных. Но нет никаких оснований для использования этого понятия при сравнительной характеристике разных тканей у одного и того же вида животных, например, говорить, что нервная ткань или миокард выше организованы и дифференцированы, чем покровный эпителий, печень и др. У нас нет, да и не может быть критериев для такой оценки различных тканей: каждая из них представляет собой совершенство структуры для той функции, которую она несет, и нервная клетка так же не способна к образованию желчи, как печеночная не может выполнить функцию передачи нервного импульса. Сравнивая разные органы животного, можно говорить только о своеобразии и специфике их дифференцировки, но не о ее «высоте» и поэтому любая попытка прямо увязать степень регенерационной способности с последней в принципе беспредметна. Вследствие этого же и разделение органов на «хорошо» и «плохо» регенерирующие лишено смысла и представляет собой пример антропоцентризма в оценке биологического явления: у млекопитающих нет какой-то стандартной формы регенерации, их органы препарируют повреждение не хуже или лучше, а по-разному в зависимости от специфики строения и функции каждого из них.
Резюмируя сказанное, можно отметить, что лишь на со временном этапе своего развития учение о регенерации пришло в соответствие с эволюционным учением. Действительно, как в прежней теории регенерации преподносится эволюция этой способности в филогенезе? Исключительно в плане постепенного «угасания», «сужения», «редукции» ее по мере все более глубокой дифференцировки органов и тканей. Характерно, что ни в одном из многочисленных обзоров по проблеме регенерации не было предпринято серьезных попыток рассмотреть в каком-либо ином плане взаимоотношения между процессом дифференцировки органов и связанных с ним изменений их регенерационной способности. Закономерно поэтому, что, пожалуй, ни в одном разделе патологии и особенно биологии антропоцентризм и субъективизм как антитезисы историческому (эволюционному) подходу к объяснению биологических явлений не получили такой прочной основы и широкого распространения, как 13 учении о регенерации: нигде мы не встречаем такого мелькания -субъективных оценок типа «хорошо — плохо», «высоко — низко»,
-«плата» за что-то, «утрата», «упрощенность» и др., как при трактовке регенераторной способности. Получалось, таким образом, что усложнение строения и функций организма, прогрессирующее расширение его взаимоотношений с внешней средой и все более утонченная адаптивная реактивность, свойственные млекопитающим и особенно человеку, сопровождались постепенной деградацией важнейшей компенсаторно-приспособительной реакции, являющейся материальной основой гомеостаза как в условиях нормальной жизнедеятельности организма, так и при его взаимодействии с патогенными факторами. Примечательно, что исторический аспект ни одной из многочисленных приспособительных реакций организма (воспаление, иммуногенез, теплорегуляция и др.) кроме регенерации, никогда не освещался под углом зрения деградации, угасания, обеднения форм их проявлений. И только важнейшее свойство организма — его способность самообновления и восстановления своего состава — подверглось в теории биологии и медицины этой печальной участи.
Главные положения дарвинизма диктуют, что видоизменение любой частной реакции организма в процессе эволюции, приведение ее в соответствие с новыми особенностями структуры и функции различных органов обязательно предполагают появление многообразия форм этой реакции, а не повсеместное затухание ее. Суть учения Ч. Дарвина, как известно, состоит в том, чтобы на основании единого принципа, принципа приспособления структуры и функции каждого органа и всего организма в целом к меняющимся условиям среды, объяснить многообразие форм и реакций, а отнюдь не их обеднение. Действительно, в процессе эволюции организм развивает свои реакции, делает их более сложными и своеобразными, а не свертывает и лишается их, потому что только первым путем он может обеспечить свое существование в непрерывно меняющихся условиях среды. Современная теория регенерации устраняет отмеченный парадоксальный тезис старой: вместо противоречащего эволюционному учению представления о постепенной редукции регенераторной способности выдвинуто положение о том, что прогресс в мире животных сопровождался непрерывным развитием, дифференцировкой, усложнением и совершенствованием форм этой способности.
И, наконец, последнее по порядку (но, отнюдь, не по значению), на чем мы остановимся, сравнивая главные положения прежней и современной теорий регенерации. Прежняя теория бесконечно далека от человека вообще и от клиники в частности, и это вполне понятно, поскольку в ее основе лежит тезис об утрате органами человека способности к регенерации: нельзя заниматься теоретической и практической разработкой того, чего вообще не существует. Это не означает, что особенностям регенерации внутренних органов при различных болезнях человека не уделялось должного внимания: законы жизни сильнее любых теорий, и патологи изучали закономерности регенераторных процессов у человека не менее интенсивно и целеустремленно, чем биологи это делали по отношению к менее высокоорганизованным животным, но биологическая теория регенерации не имела никакого отношения к этим исследованиям патологов. Она не только не способствовала их работе и не «освещала их пути», как всякая настоящая теория, а, напротив, тормозила движение вперед. Основная причина заключалась в том, что прежняя биологическая теория регенерации ставила восстановление исходных форм, размеров и массы поврежденных органов в качестве самоцели регенераторного процесса, главного и единственного его назначения, т. е. восстановление структуры в исходных ее параметрах, выдвигалось в качестве определяющего и довлеющего над всем остальным признака репаративного процесса. Именно этот примат и даже диктат формы в конечном счете и «подвел» старую теорию регенерации в том смысле, что он навечно оставил ее в царстве морских звезд, гидр и червей, лишив ее каких-либо реальных контактов с клиникой, сделав ее не нужной последней, не отвечающей ее запросам и не способствующей решению ее проблем.
Современная теория регенерации круто свернула в сторону от этого магистрального направления старой теории, решительно отойдя от характерной для последней персонификации и идеализации принципа нормализации структуры в ее исходной форме и твердо взяв курс на структурно-функциональный аспект проблемы восстановления. «Целевая установка» регенераторного процесса при этом оказалась радикально переориентированной: теперь в качестве его главного назначения и основного показателя стала рассматриваться полнота нормализации нарушенных функций организма, которую он структурно обеспечивает с помощью не какого-то одного, стандартного и унифицированного, а целого ряда своих вариантов. Формула «новообразование структурных элементов ради восстановления формы» сменилась, особенно для внутренних органов человека, на формулу «новообразование структурных элементов ради нормализации функции». Основная задача репаративного процесса при такой постановке вопроса будет состоять в том, чтобы любым способом, но в возможно более короткий срок создать необходимую новую материальную базу для восстановления функции в ее исходных параметрах: «... проблема регенерации включает в себя не только восстановление массы материального субстрата, но и скорейшее включение этого субстрата в активную деятельность, поскольку сам факт включения совершенствует ход регенерации и придает ему черты биологической и функциональной законченности» [Давыдовский И. В., 1969]. Это не означает, что в регенераторном процессе допускается примат функционального компонента над структурным: регенерация всегда есть процесс формообразовательный, однако этот последний может реализовываться как в рамках целого органа, так и исключительно в границах отдельных его составных частей, вплоть до внутриклеточных органоидов.
В таком клиническом звучании проблема регенерации утратила свое былое значение вполне самостоятельной биологической проблемы и оказалась в тесной связи и даже в соподчиненном положении по отношению к более широкой проблеме — проблеме восстановления и компенсации нарушенных функций. Из проблемы,, бывшей длительное время по преимуществу биологической, изучение закономерностей регенераторной реакции стало    проблемой медико-биологической, тесно связанной с одним из    важнейших разделов клинической медицины — выяснением структурных основ сопротивляемости организма действию патогенных факторов и механизмов выздоровления. Именно в этом аспекте, т. е. в аспекте патологии человека, и должна состоять конечная целевая установка любых исследований, касающихся проблемы регенерации, и в этом плане многочисленные биологические исследования этой способности у других животных, в частности у простейших,, следует рассматривать в качестве своего рода подсобных, а именно таких, которые раскрытием элементарных механизмов регенераторной реакции у этих животных способствуют    расшифровке несравненно более сложных ее закономерностей у человека.
Как мы видели, за последние 50 лет содержание понятия «регенерация» стало несравненно богаче: оно расширилось и углубилось за счет ставшего очевидным разнообразия форм ее проявления и не известных ранее структурных уровней, на которых она развертывается, а также ввиду не менее очевидного теперь фундаментального значения физиологической регенерации для    любых проявлений нормальной жизнедеятельности и репаративной для развертывания компенсаторно-приспособительных  реакций  организма и восстановления его нарушенного гомеостаза в условиях патологии. Следует подчеркнуть, что теперь учение о регенерации как никогда ранее, сблизилось с клиникой, приобрело несвойственные ему ранее клинические аспекты, его теоретические положения сделались необходимым подспорьем в решении широкого круга вопросов этиологии, патогенеза и лечения болезней человека. В то же время определение понятия «регенерация», т. е. краткая формулировка этого биологического явления, для очень многих сейчас остается такой же, какой она досталась нам в наследство еще с прошлого века, т. е. не более как способность организма восстанавливать крупные части тела и целые органы после повреждения во всех исходных их параметрах. Между тем такое определение понятия регенерации, вполне    соответствующее    прежним представлениям о его сущности, несравненно беднее ставшего теперь очевидным действительного содержания этого биологического явления и уже не может вместить в себя все открывшееся богатство    его   проявлений.    Это   пример    отставания    формы от содержания из области биологии: форма еще продолжает соответствовать первому, макроскопическому,    периоду    патологической анатомии, в то время как содержание, непрерывно развиваясь в связи с прогрессом морфологии, ушло уже далеко вперед. Поэтому сегодня, подводя итоги научных исследований в области учения о регенерации за последние  150—200 лет, нельзя ограничиваться только констатацией полученных фактических данных и сделанных на их основе теоретических обобщений, но    нужно на базе последних внести соответствующие изменения и в само определение понятия «регенерация», т. е. сделать его адекватным новому современному содержанию. Следует согласиться с Л. Д. Лиознером  (1970), который считал, что    «понятие регенерации лучше всего употреблять в его общем виде, включающем все разновидности восстановления» и далее:  «другое предложение — использовать термин регенерация только для одного ее вида, когда отрастают недостающие части органа, неприемлемо, так как термин регенерация в его общем виде чрезвычайно распространен и, кроме того, тогда не будет понятия, которое охватывало бы все виды регенерации». Сегодня таким определением понятия регенерации, которое соответствует современному уровню разработки этой проблемы, может быть следующее:    регенерация —   это    процесс   обновления   структурных   элементов   организма   и   восстановления   их   количества    после повреждения,   обеспечивающий   нормальную   работу   органов   и   нормализацию   их   нарушенных функций    при    патологических    процессах.
Если теорию регенерации, возникшую на молекулярном этапе развития биологии, мы называем «новой», то сложившуюся в предшествующие периоды — макроскопический и микроскопический — следует обозначать «старой», но не «классической», как «то нередко делают: «классическое» подразумевает нечто безусловно правильное, точно отражающее реальную действительность, вечно живое и прогрессивное. Ничего этого нет в прежней теории, которая своим основным тезисом об однотипности, мономорфности регенерации и угасании ее по мере высоты организации животных находилась в противоречии с эволюционным учением, все менее удовлетворяла клинику и многие годы направляла усилия исследователей по ложному пути ломки исторически сложившихся путей структурного обеспечения компенсации нарушенных функций ради идеи «восстановления утраченной регенераторной способности».
 

 

В этой главе часто использовался распространенный термин «общепатологические процессы», однако каждый раз ему предшествовала оговорка «так называемые». Делалось это потому, что рассматривать многие из этих процессов в качестве «общепатологических» или, что делается еще чаще, просто «патологических» можно только формально, потому что их мы наблюдаем при болезнях. Что же касается существа этих процессов, то оно далеко не патологическое, регрессивное, а, напротив, прогрессивное, обеспечивающее организму восстановление поколебленного здоровья.
Поднятый вопрос не нов. На протяжении всей истории общей патологии к нему время от времени возвращались исследователи, подчеркивая сложность реактивных процессов, развертывающихся в ответ на повреждение, и пытаясь разграничить то, что в этих процессах следует рассматривать как явление безусловно приспособительное, полезное, от того, что может оставить впечатление оказываемого ими отрицательного эффекта, наносящего тот или иной ущерб больному организму. То, что в эту принципиально важную проблему до сих пор не внесена ясность, объясняется двумя основными причинами.
Первая из них состоит в том, что в каждом конкретном случае не проводится четкая грань между последствиями повреждающего действия патогенного фактора и изменениями, обусловленными развертыванием приспособительных реакций организма в ответ на это повреждение. В наиболее четкой форме это требование, как известно, было сформулировано И. П. Павловым: «И в общей медицине бывают затруднения, когда вы должны в картине болезни отличить, что в ней есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению. Эти две категории явлений очень спутываются. Дело науки и талантливости врача разделить их и понять, что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни».
С позиций этой безусловно правильной точки зрения «поломом», повреждением, обусловленным непосредственным действием этиологического фактора, являются нарушения кровообращения, дистрофия, некроз, травма, сопровождающаяся кровотечением, и т. д., а все, что следует за ними, представляет собой комплекс реакций организма, направленных на ликвидацию повреждений органов и тканей. В связи с этим возникает вопрос, почему репаративную регенерацию, т. е. по существу интенсифицированную физиологическую регенерацию, направленную на восстановление структуры и функции поврежденного органа, мы относим к типовым общепатологическим процессам? Не правильнее ли рассматривать репаративную регенерацию в качестве нормальной реакции организма, адекватного, физиологического ответа последнего на действие экстремальных факторов среды. Не случайно Н. И. Пирогов в своих классических описаниях закономерностей течения раневого процесса очень четко разграничивал в общей его картине «патологическое» от «физиологического» и, говоря о регенерации, в частности, о формировании грануляций и о фазах заживления раневого канала, всегда подчеркивал, что это «самый характеристический признак нормального хода раны» (разрядка автора). Придавая важное значение этому взгляду Н. И. Пирогова, И. В. Давыдовский (1956) писал: «Процессы организации в ране Пирогов понимал широко и притом не в формально-патологическом аспекте, а биологически. Говоря о процессах заживления, о реактивных травматических процессах, он отвергает патологическую сущность описываемых явлений, считает их нормальными, усматривая в них те или иные звенья биологически целесообразного процесса регенерации». Принципиально важно, что это было мнение Н. И. Пирогова не по частному вопросу патологии (регенерация), а его взгляд на сущность так называемых патологических процессов вообще. Это следует из того, что такую же точку зрения он высказывал и в отношении воспаления, которое он считал «выражением всегда готовой пластической бодрствующей деятельности организма» (цит. по И. В. Давыдовскому, 1979, с. 374). В. К. Лидеман (1910) подчеркивал, что «термин   «компенсаторная регенерация » лучше характеризует ее значение для организма, чем название патологическая регенерация, так как сама по себе она представляет не патологическое явление, а одно из важнейших защитных приспособлений организма». Таким же образом следует понимать и И. П. Павлова, который называл меру организма, направленную против «полома», физиологической. Между тем в учебниках А. И. Абрикосова (1931, 1949) репаративная регенерация обозначается как патологическая, такие процессы, как гипертрофия и регенерация, описаны им в разделе «Проявления патологического роста тканей», а в руководстве И. В. Давыдовского (1969) и в учебниках А. И. Струкова (1967, 1971) к компенсаторно-приспособительным процессам отнесены только атрофия и гипертрофия, в то время как регенерация из этой группы почему-то исключена.
Не вызывает сомнений, что тромбоз представляет собой приспособительную реакцию организма, эволюционно выработанную на сложнейшей биохимической основе и предохраняющую организм от гибели даже после самой ничтожной травмы сосуда. Следовательно, патологическим процессом, «поломом», следует считать повреждение стенки сосуда в результате действия того или иного патогенного фактора, а тромбоз — физиологической мерой организма, направленной на ликвидацию этого «полома» и прекращение кровотечения. Несмотря на это, в учебниках и руководствах тромбоз не рассматривается в группе компенсаторно-приспособительных процессов, причем во многих случаях без каких-либо оговорок. Так, если С. С. Вайль (1953) хотя и описывает тромбоз в главе о нарушениях кровообращения, но говорит при этом о том, что «тромбоз является полезным приспособлением организма, обусловленным его взаимоотношениями с внешней средой и филогенетически закрепленным», а И. В. Давыдовский (1969) рассматривает тромбоз в качестве «сложной биологической реакции, которая приобрела черты приспособительного, а именно кровоостанавливающего процесса», то в руководстве по «Общей патологии человека» (1982) говорится о том, что тромбоз «представляет со-45ой патологическое проявление гомеостаза», а в учебнике до патологической анатомии А. И. Струкова и В. В. Серова (1986) тромбоз определяется как «патологический процесс, в основе которого лежит физиологическое свойство крови подвергаться свертыванию» (разрядка автора). Но если тромб — это конкретное проявление физиологического свойства крови свертываться, когда нужно ликвидировать патологический процесс («полом») в сосуде и остановить кровотечение, то правильно ли при такой трактовке этого процесса характеризовать его в общей форме как «проявление нарушенной регуляции единой системы гомеостаза жидкого состояния крови в сосудистом русле». Ведь организм неминуемо погибнет при травме сосуда в отсутствие этого механизма. Особенно демонстративна противоречивость суждений о сущности и биологическом значении воспаления: фактически во всех учебниках и руководствах по патологической анатомии и общей патологии (начиная с конца прошлого века и до наших дней) авторы уделяют примерно одинаковое количество страниц как для того, чтобы убедить читателя в том, что воспаление — это приспособительная, защитная реакция организма, спасающая его при встрече с патогенным фактором, так и в обратном, что воспалительная реакция одновременно несет в себе и отрицательный компонент, который может сопровождаться не только повреждением тканей, но даже приводить к гибели организма. И сегодня еще не ясно, в какой мере морфологические изменения тканей в первой фазе воспалительной реакции обусловлены именно ею (отек,, полнокровие и т.д.), а в какой присутствующим здесь патогенным фактором, продолжающим оказывать губительное действие на ткани, пока он не будет уничтожен организмом с помощью воспаления. Каждый знает, что боль появляется еще до того, как становится заметным фурункул, а по мере его оформления и, казалось бы, еще большего сдавления тканей она постепенно стихает. И хотя более четкий акцент делают все же на тезисе о том, что воспаление представляет собой приспособительную, защитную реакцию организма, ни в одном учебнике и руководстве она не включена в раздел о компенсаторно-приспособительных процессах и всегда стоит обособленно как явление sui generis. Несмотря на это, обязательно подчеркивают, что воспалительная реакция является неотъемлемой составной частью восстановительного процесса, что она подготавливает почву для регенерации и вместе с последней составляет единый комплекс мероприятий организма по ликвидации действия того или иного патогенного фактора. И в результате одни элементы этого комплекса, а именно регенерация и гипертрофия, включаются в раздел о компенсаторно-приспособительных процессах, а воспаление традиционно остается вне его. Происходит это скорее всего потому, что повреждение, «полом», по смыслу павловского положения не относящийся: к собственно воспалительной реакции, по-прежнему рассматривается в качестве ее составной части, первой ее фазы. По той же причине до сих пор не изжито и довольно широко распространено, особенно среди клиницистов, представление о «воспалительной
природе» некоторых болезней, чего в принципе не может быть, потому что природа, т. е. сущность того или иного страдания, обусловливается действием травмы, вирусами, микробами и другими патогенными факторами, но не воспалением, с помощью которого организм реагирует на эти вредные воздействия.
Если первая причина двойственного суждения о биологической сущности компенсаторно-приспособительных реакций организма объясняется недостаточно четким разграничением того, что в каждой болезни есть проявление «полома», а что физиологической мерой против него, то вторая причина этого заключается в своеобразном понимании многими исследователями давно утвердившегося в патологии положения об относительном характере целесообразности этих реакций. Практически все исследователи признают это положение, соглашаясь с тем, что в одних условиях компенсаторно-приспособительные реакции являются безусловно полезными, в то время как при других они могут сопровождаться отрицательными явлениями и даже становиться опасными. Именно это последнее обстоятельство почему-то удерживает многих исследователей от того, чтобы некоторые реакции организма отнести к классу компенсаторно-приспособительных. Между тем относительный, а не абсолютный характер является неотъемлемым свойством всех без исключения защитных реакций, которое обусловлено тем, что развертываются и протекают эти реакции автоматически, всегда по одной и той же эволюционно закрепленной схеме. Полагать, что та или иная приспособительная реакция настолько совершенна, что может в соответствии с обстоятельствами менять свои качественные и количественные параметры, это значит принимать ее целесообразность за абсолютную и тем самым вносить в понимание ее сущности элементы теологии, т. е. влияния высшего разумного начала. Обратимся к некоторым примерам.
Утверждают, что при воспалении легкого происходит уничтожение патогенных микроорганизмов, но при этом легочная ткань становится безвоздушной и именно это может привести к гибели организма. Формально это так. Однако по существу все заключается в том, что воспалительная реакция «не знает» структуры и физиологического значении для организма легочной ткани, она протекает здесь точно так же, как и в любой другой безвоздушной ткани, и именно в этом состоит относительный характер ее целесообразности. Но следует учитывать, что при отсутствии воспалительной реакции организм должен был бы неминуемо погибнуть вследствие генерализации инфекции, в то время как даже при крупозной пневмонии, выключающей из акта дыхания целые доли легкого, еще до открытия антибиотиков число погибших от пневмонии больных было значительно меньше числа тех, которые выздоравливали благодаря воспалению. Эмпиему плевры также иногда приводят в качестве примера относительной целесообразности воспалительной реакции, не учитывая того, что последняя развертывается по трафарету, т. е. совершенно одинаково, как в том случае, когда она, например, в коже благополучно завершается! самопроизвольным вскрытием и опорожнением фурункула, так и в, том, когда абсцесс легкого вскрывается в плевральную полость., откуда вследствие плотности грудной стенки он не может выйти наружу без помощи хирурга. По мнению Г. С. Кулеша (1930, с. 362), «...причина неуспеха воспаления лежит часто и в существе самого защитного приспособления. Дело в том, что воспаление не есть приспособление, руководимое разумом или сознанием, а только реакция, автоматически действующая и потому не могущая учитывать условия своей деятельности. В этом автоматизме воспаления лежит одна из причин его неблагоприятного исхода, его случайной неполезности и даже вреда для организма». Следует также учитывать, что случаи прогрессирующего течения воспалительной реакции, которое оставляет впечатление о неконтролируемом ее саморазвитии, в действительности чаще всего объясняются тем, что воспалительная реакция организма, направленная против микроорганизмов, по тем или иным причинам не может с ними, справиться и в связи с персистированием этиологического фактора воспалительный процесс продолжается.
Тромбоз рассматривают в главе об общепатологических процессах в связи с тем, что закупорка сосуда может приводить к образованию инфаркта в жизненно важных органах и к смерти. Однако, анализ этой реакции под эволюционным углом зрения свидетельствует о том, что подобная трактовка ее биологического значения не является достаточно обоснованной и глубокой. Действительно, не вызывает сомнений, что исторически тромбоз сформировался прежде всего в качестве приспособительной реакции в. ответ на механическое повреждение сосудистой системы и в этом состоит безусловная целесообразность этой реакции для организма. Но реакция тромбообразования слепа, она автоматически развертывается и тогда, когда условия, «запускающие» эту реакцию, возникают вне всякой связи с ее первоначальным историческим назначением. В эволюции человека такие условия появились позже, когда постепенно начали формироваться такие болезни, как атеросклероз, варикозное расширение вен, в известной мере связанное с прямохождением, и др. При этих болезнях тромбоз возникает потому, что появляются условия для его образования: повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, замедление тока крови и др. Но здесь тромбоз уже не имеет характера компенсаторно-приспособительной реакции, поскольку он развивается вне всякой связи с той своей «целевой установкой», на основе которой он сформировался в процессе эволюции. Таким образом, в принципе одна и та же реакция организма, действующая в одних условиях как безусловно целесообразная и защитная, в других, когда она возникает не «по назначению», может стать непосредственной причиной смерти, как, в частности, бывает при тромбозе коронарной артерии сердца или сосудов мозга. Относительная целесообразность реакции тромбообразования заключается еще и в том, что прекративший кровопотерю тромб может оказаться закупоривающим (т. е. нарушившим ток крови по данному сосуду), аз при отрыве от него частицы возникает эмболия с весьма тяжелыми последствиями для организма. Но если, так же как в случае с воспалением, сравнить удельный вес положительного и отрицательного в значении тромбоза для организма, то легко можно увидеть,, что первое резко перевешивает второе, так как без него человек вообще не мог бы существовать, погибая еще во младенчестве от малейшей царапины или еще раньше от непрекращающегося кровотечения из сосудов пупочного канатика. Длительная непрерывная «эксплуатация» гипертрофического процесса, например, при пороках клапанов сердца, гипертонической болезни и т. д. в конечном итоге приводит к декомпенсации гипертрофированного миокарда, но в принципе это вовсе не перечеркивает спасительного' значения для организма этого компенсаторно-приспособительного процесса.
Таким образом, среди всех компенсаторно-приспособительных реакций организма нет такой, положительное значение которой для организма сохранялось бы при всех условиях, т. е. было бы абсолютным. Поэтому нет никаких оснований одни из них, например регенерацию и гипертрофию, продолжать относить по  традиции к классу именно таких реакций, а другие, например, воспаление, тромбоз, столь же традиционно рассматривать отдельно от них. На современном этапе развития медицины сложились достаточные основания для более глубокого анализа сущности так называемых общепатологических процессов и более рациональной их классификации, чем это было раньше. Прежде всего в отдельную группу следует выделить те из них, которые представляют собой результат повреждения («поломов») структур органов и тканей под влиянием разнообразных патогенных факторов. К этой группе относятся отек (токсический и др.), такие нарушения кровообращения, как малокровие, полнокровие, стаз, кровоизлияния, атрофия, дистрофия, некрозы различного происхождения.
Следующую группу составляют реакции организма, при помощи которых он компенсирует повреждение, приспосабливается к действию патогенного фактора и тем самым восстанавливает нарушенный гомеостаз. Эту группу составляют: тромбоз, воспаление, регенерация, гиперплазия (гипертрофия), иммунитет. Еще Р. Вирхов подчеркивал, что все эти реакции развертываются на основе свойственных организму нормальных физиологических процессов или, как говорят, каждый из них имеет свой физиологический прототип. В качестве такого прототипа репаративная регенерация имеет непрерывное обновление структур (физиологическая регенерация), воспаление — «наличие частичных слагаемых этого процесса (эмиграции, экссудации, альтерации, пролиферации) в нормальной жизни» [Давыдовский И. В., 1969], гипертрофия — физиологическую гипертрофию (мышечная ткань матки при беременности), тромбоз — физиологический тромбоз (сосуды пупочного канатика, менструальный цикл), иммунопатологические процессы имеют место, указывают многочисленные биохимические данные. Речь при этом идет о конформационных изменениях белков, адаптивной перестройке ферментных систем и других изменениях, развертывающихся на молекулярном уровне в ответ на патогенные воздействия [Тиунов Л. А., 1987]. Исходя из незыблемости принципа единства структуры и функции, можно утверждать, что эти биохимические изменения должны сопровождаться соответствующими изменениями мембранного аппарата клетки, становящимися по мере действия раздражителя все более заметными. Этот длительный период внутриклеточных адаптационных перестроек, в течение которого осуществляется постепенный переход от так называемого здоровья к явным патологическим изменениям тканей, сегодня представляет собой чрезвычайно важный раздел учения € компенсаторно-приспособительных реакциях организма. Объясняется это тем, что именно таким путем, т. е. через период длительных тонких адаптационных перестроек, клинически ничем не проявляющихся, реализуется в болезнь действие на человека все возрастающего числа слабых, но постоянно действующих патогенных факторов окружающей среды. Выяснение того, в чем конкретно выражаются эти адаптационные перестройки, каковы основные закономерности их становления, развития и недостаточности, сопровождающейся появлением явных признаков повреждения клеток, представляет собой одно из наиболее практически важных направлений фундаментальных исследований в области профилактической медицины. Реализация их требует совместных усилий гигиенистов, морфологов, биохимиков, физиологов.
Несмотря на ориентировочный характер предлагаемой классификации, в ней отражена принципиальная точка зрения в отношении сущности процессов, развертывающихся в организме при различных болезнях, точка зрения, не раз высказанная в прошлом, но не получившая четкого и окончательного утверждения до настоящего времени. Та рубрификация типовых реактивных процессов, которая представлена на схеме 2, кажется более приемлемой, чем другие, хотя бы потому, что она более логична и последовательна. Действительно, если просмотреть классификации так называемых общепатологических процессов в руководствах и учебниках не только разных авторов, но даже в различных изданиях одного и того же автора, то можно легко заметить периодические перестановки того или иного процесса из одной группы в другую, что особенно касается компенсаторно-приспособительных процессов. Такая нестабильность существующей классификационной схемы, несомненно, отражает собой неустойчивость взглядов в отношении интерпретации существа классифицируемых процессов.
Понятно, почему в приводимой классификации ничего не говорится об опухолях, обычно рассматриваемых в разделе, освещающем вопросы общей патологии и патологической анатомии: опухолевый рост не имеет ничего общего с изменениями органов и тканей, встречающимися при болезнях в качестве типовых элементов, из различных комбинаций которых складывается их патологическая анатомия, это процесс sui generis, т. е. такая же нозологическая единица  (единицы), как и все другие болезни, и о них целесообразнее говорить в курсе частной патологической анатомии, предварив описанию отдельных видов опухолей сведения о некоторых общих закономерностях их возникновения и развития. Компенсаторно-приспособительные реакции организма направлены на нейтрализацию и уничтожение патогенного фактора,  а также на ликвидацию вызываемых им повреждений органов и тканей и восстановление гомеостаза. Эти же две целевые установки определяли и определяют действия врача с древнейших времен и до наших дней, они же будут определять его действия и в дальнейшем. Поэтому можно говорить о синергизме, однонаправленности в действии защитных сил организма и медицинской науки, хотя сфера действия последней значительно шире. Это выражается, во-первых, в том, что врач, познавая сущность процессов жизнедеятельности здорового и больного организма, все более совершенствуется не только в области лечения болезней, но и их профилактики, т. е. предупреждения развития повреждений органов и тканей.
Во-вторых, действуя синергично с защитными реакциями организма и используя их, врач одновременно и конкурирует с ними в том смысле, что, непрерывно усовершенствуй свои   методы борьбы с патогенными воздействиями, он все чаще добивается значительно большей их эффективности сравнительно с природными. Наконец, в-третьих, значительное место в деятельности врача занимает регулирование хода    компенсаторно-приспособительных реакций, в частности своевременное устранение всех тех их «издержек» и возможных «отрицательных сторон», о которых говорилось выше и которые мы объединяем под общим понятием «относительной целесообразности защитных    реакций    организма». Именно так следует расценивать действия врача, когда он, вскрывая абсцесс или санируя плевральную полость, активно способствует завершению воспалительного процесса,  ограничивает с помощью антибиотиков размеры очага пневмонии, регулирует свертываемость крови при склонности к тромбообразованию или наоборот, кровоточивости, в послеоперационном периоде принимает меры для предупреждения эмболии, своевременно устраняет основную причину болезни и тем самым предупреждает декомпенсацию гипертрофированного органа и т. д. В конечном счете все эти лечебные мероприятия направлены на устранение той относительной целесообразности компенсаторно-приспособительных реакций, о которой говорилось выше. Врач, вооруженный достижениями медицинской науки, делает эти реакции из слепых, автоматических, как бы зрячими, протекающими только в тех параметрах, которые от них требуются для восстановления здоровья. И чем    глубже врач познает сущность процессов жизнедеятельности, тем успешнее удается ему предупредить переход компенсаторно-приспособительных реакций в свою противоположность. Исторический аспект рассматриваемой проблемы может быть сформулирован следующим образом: наука, т. е. разумное начало, по мере своего прогресса повышает совершенство компенсаторно-приспособительных реакций, дополняя то, чего не сделала и никогда не могла бы сделать эволюция.
Все сказанное свидетельствует о том, что, по-видимому, пришло время для осуществления более научно обоснованной, чем это было прежде, дифференциации процессов, отражающих собой патологическое явление в чистом виде, т. е. «полом», повреждение, от тех, которые направлены на ликвидацию последствий этих повреждений и потому в значительно большей мере заслуживающих отнесения их не к типовым общепатологическим процессам, а к типовым защитным, компенсатор но приспособительным реакциям организма. Такая постановка вопроса имеет не только и даже не столько теоретическое, сколько практическое значение: для разработки высокоэффективных методов лечения необходимо иметь ясное представление об основной причине болезни, а также о том, что в общей ее картине есть непосредственный результат действия этой причины, а что — клинико-анатомическое проявление реакций организма, направленных против конкретного патогенного фактора. История медицины свидетельствует о том, что именно это положение является главной теоретической основой, на которой осуществлялся и продолжает осуществляться постепенный переход от эмпирической «противовоспалительной», «противолихорадочной» терапии, от стремлений разными способами стимулировать репаративную регенерацию, не особенно заботясь о том, чтобы знать причину, вызвавшую ее в данном конкретном случае и т. д., к той научно обоснованной идеальной форме лечения, которую мы называем этиологической.