Д.С. Саркисов. Очерки истории общей патологии. Главы 3 и 4-я.

Основой учения о болезни является единая для всех нозологических форм схема их развития, т. е. строгая последовательность ряда этапов, которые проходит любой патологический процесс вне зависимости от характера повреждающего патогенного фактора, локализации патологоанатомических изменений, особенностей реактивности организма и многих других условий. Сегодня эта схема еще не может быть представлена в цельном виде: она имеет изъяны даже в важнейших своих частях. В настоящем очерке я рассматриваю в историческом аспекте главным образом следующие вопросы учения о болезни: 1) на каком уровне организации начинается болезнь? 2) где место начала болезни (первичного «полома») в каждом конкретном случае? 3) каково соотношение морфологических изменений органов и клинических проявлений болезни на каждом из трех основных этапов ее развития — в самом начале, в стадии полного развертывания картины патологического процесса и в периоде выздоровления? 4) в чем причины хронического, рецидивирующего течения болезней?
На каком уровне организации «завязывается» патологический процесс, изменениями каких структур сопровождаются самые начальные фазы его развития? Всегда считали, что болезнь «идет изнутри», что она начинается исподволь, где-то «в глубине» организма, но эти во многом интуитивные представления в структурном отношении или вовсе не конкретизировались («болезнь начинается с функциональных изменений, еще не сопровождающихся морфологическими»), или сводились к общим фразам о так называемых физико-химических изменениях тканей, изменении состояния коллоидов протоплазмы, нарушениях обменных процессов и т. п. По существу же в качестве материальной основы болезней вплоть до 90-х годов настоящего столетия рассматривали довольно грубые изменения клеток и тканей, видимые невооруженным глазом или в световом микроскопе. Эта точка зрения сложилась еще в прошлом веке на основе клинико-анатомических сопоставлений во время патологоанатомических вскрытий, т. е. при анализе финального этапа патологических процессов, когда морфологические изменения органов, достигнув крайних степеней, становятся непосредственной причиной смерти больных. В этих условиях вполне логичным было считать, что обнаруженные на вскрытии морфологические изменения некоторое время тому назад были менее выражены, еще раньше они были незначительны, а в начале болезни — совсем ничтожны, развившись на фоне предшествовавших им еще более тонких функциональных нарушений. Появление «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова не поколебало представления о «первичных функциональных изменениях и вторичных морфологических», поскольку эта новая концепция, хотя и открыла перспективы более глубокого, уже не только макроскопического (органного), но и микроскопического (клеточного) анализа морфологических изменений, но вместе с тем все в тех же далеко зашедших стадиях болезни, отражающих финальный этап патологических процессов.
В течение последних 20—30 лет представления о сущности начальных изменений при различных болезнях человека расширились и углубились, причиной чему были следующие предпосылки. Получило широкое распространение моделирование патологических процессов, свойственных человеку, в эксперименте на животных, что дало возможность изучать структурно-функциональные взаимоотношения на самых ранних стадиях действия болезнетворных факторов. Появление таких современных методов клинической диагностики, как, например, эндоскопические, позволивших подвергать прижизненному морфологическому исследованию почти все органы без исключения, открыло перспективы изучения их структурных изменений уже не только в финале патологических процессов, но и на ранних стадиях их развития при наличии еще только начальных клинических признаков болезни. Были разработаны такие новые методы исследования, как электронная микроскопия, гистохимические методы, радиоавтография и др., которые дали возможность проводить структурно-функциональный анализ на внутриклеточном уровне, т. е. судить об изменениях строения отдельных ядерных и цитоплазматических органелл и одновременно — о функциональном состоянии каждой из них.
Основной итог изучения начальных этапов развития различных болезней человека (гипертонической, атеросклероза, инфекционных, возникающих под влиянием ионизирующего излучения, при действии токсических факторов и др.), выполненного с помощью новейших методов структурно-функционального анализа (электронно-микроскопической гистохимии, электронно-микроскопической радиоавтографии и др.) в комплексе с биохимическими, иммунологическими, физиологическими исследованиями, сводится ко все большему упрочению положения о том, что уже на этих самых ранних этапах развития патологических процессов имеются четкие изменения, локализующиеся на уровне мембранных структур клеток. Считают, например, что наличие или  отсутствие наследственного иммунитета обусловливается особенностями молекулярных взаимоотношений бактерий и вирусов с мембранами клеток: в зависимости от характера так называемой молекулярной конституции клеточных мембран последние в каждом конкретном случае или становятся мишенью для вирусов (бактерий), или, наоборот, оказываются неуязвимыми для них. Важное значение в развитии эссенциалъной гипертонии придают нарушению функции мембран клеток различных тканей, выражающемуся, в частности, в повреждении мембранного контроля над внутриклеточным распределением кальция [Постнов Ю. В., 1985]. Быстро расширяется список болезней различной этиологии, в патогенезе которых ведущее место отводится первичному нарушению биохимических процессов в ядерных и цитоплазматических мембранах клеток (см. сборник «Мембраны и болезнь», М., 1980, и др.), и это вполне соответствует современным представлениям о том, что неструктурированных компонентов в клетке вообще не существует. Высокая разрешающая способность электронных микроскопов позволяет различать все новые и новые тончайшие структуры там, где еще вчера вещество клетки казалось гомогенным коллоидом. И если в свое время было вполне правомочным утверждать, что «коллоидопатия без уловимых еще под микроскопом изменений предшествует гистопатии» [Плетнев Д. Д., 1934], то сегодня уже следует отказаться от подобных представлений и избегать употребления таких терминов, как, например, «нарушение обменных процессов» в смысле их понимания как чего-то аморфного, еще не «морфологического», «чисто функционального» и т. п., поскольку не только органные и тканевые, но теперь уже и тончайшие внутриклеточные изменения, включая биохимические, мы должны рассматривать как структурные, разумеется, упоминая при этом, о каком уровне организации (молекулярном, ультраструктурном, тканевом, органном и т. д.) идет речь в каждом конкретном случае. Лишь в редких случаях действие патогенного фактора начинается с повреждения не мембранных структур клетки, а сразу с разрушения ткани или целого органа (ожог, механическая травма).
Несмотря на то, что в будущем, несомненно, произойдет практически полное слияние биохимии и морфологии, т. е. исследователи увидят структуру биохимических реакций, сегодня мы еще должны дифференцировать изменения мембранной системы клеток, регистрируемые биохимически, от изменений этой же системы, видимых современным морфологом, как более «грубых» или «далеко зашедших». Поэтому и в приведенном на рис. 9 схематическом изображении основных этапов патологического процесса сначала поставлены «молекулярные» изменения, а затем уже «ультраструктурные».
Итак, сегодня мы можем с полной уверенностью принимать следующее положение: любой патологический процесс начинается с повреждения одного из звеньев внутриклеточного конвейера, точнее той или иной его мембранной структуры.
Если вопрос об уровне организации, на котором происходит «зарождение» любого патологического процесса, можно считать  в принципе решенным, то проблема локализации самых начальных структур по функции опальных изменений в каждом конкретном случае, т. е. того места, где происходит первичный «полом», становящийся отправной точкой развития данной болезни, сегодня остается, пожалуй, самой загадочной проблемой патогенеза болезней человека, белым пятном нозологии. До сих пор местом зарождения того или иного патологического процесса обычно считают «больной» орган. Эта точка зрения возникла после работ Д. Б. Морганьи, заложившего в XVIII веке основы патологической анатомии, и получила дальнейшее развитие в «целлюлярной патологии» Р. Вирхова и в последующих многочисленных патолого-анатомических исследованиях. В течение всего этого времени вопрос о «месте возникновения» болезни как-то незаметно поглощался вопросом о локализации патологоанатомических изменений: казалось вполне очевидным, что в том органе, где обнаружены наиболее значительные повреждения, там и начиналась болезнь. Между тем еще в 1866 г. К. Бернар подчеркивал, что «патологоанатом предполагает доказанным, что все анатомические изменения примитивны (т. е. первичны - прим. автора), чего я не допускаю, предполагая, напротив, что весьма часто патологическое повреждение — нечто последовательное и есть следствие или плод болезни, а не ее зародыш». Н. И. Пирогов по этому же поводу писал следующее: «Ничто столько не способствовало увеличению недоверия, в которое впала в глазах некоторых практических врачей патологическая анатомия, как несчастное поверхностное стремление в каждом физическом изменении ткани или органа тотчас принимать настоящее основание болезни, не отличая, первичное ли оно или вторичное, причина ли оно или следствие». Уже в наше время таким же образом ставил вопрос о sedes morbi И. В. Давыдовский (1927), когда он писал о язве желудка как о «второй болезни, так как первую болезнь, ее производящую, мы ищем за пределами желудка, например в полости черепа в так называемых вегетативных центрах», или когда он подчеркивал, что «далеко не всегда „местное" страдание -местное патогенетически, что ,,местному" процессу обычно предшествует фаза (пусть весьма кратковременная) общей циркуляции и что уже в порядке этой последней и ее следующего логического завершения — фазы выделения — возникают те „местные" страдания, которые и строят нам клинический и морфологический болезненный комплекс», В дальнейшем И. В. Давыдовский дал еще более четкую формулировку этой точки зрения: «клинико-анатомическая локализация очагов при том или ином заболевании и локализация механизмов развития тех же очагов, как правило, не совпадают ни по времени, ни по месту, так как важнейшие физиологические, а именно рефлекторные акты при любых поражениях органов осуществляются по преимуществу за пределами этих органов и на различных уровнях центральной и периферической нервной системы».
И действительно, при внимательном рассмотрении вопроса о sedes morbi становится вполне очевидным, что просто и однозначно, по стандартной формуле «место зарождения болезни территориально совпадает с местом развернутой картины ее патологической анатомии» этот вопрос решается далеко не всегда. В ряде случаев действительно место возникновения патологического процесса и локализация основных морфологических изменений топографически полностью совпадают: врожденная аневризма сосуда головного мозга или дефект межжелудочковой перегородки — это и центральный пункт болезни, и одновременно основная ее патологическая анатомия, производными которой являются все другие клинико-анатомические проявления и осложнения данного страдания.
Более или менее ясным представляется вопрос о соотношении первичного «полома» и картины патологоанатомических изменений при ожогах, разнообразных травматических поражениях. То же в известной мере относится и к вирусным болезням, в частности к нейровирусным: основные структурные изменения, обусловливающие соответствующую клиническую картину, здесь сосредоточиваются в тех отделах центральной и периферической нервной системы, в клетках которых с помощью электронного микроскопа можно видеть и сам вирус, и всю динамику структурных изменений, вызываемых им в ядре и цитоплазме. Однако в этих случаях
решение проблемы первичного «полома» уже сложнее, чем, например, при ожоге или травме: мы ясно видим самого «взломщика», видим, что и как он ломает, вплоть до соответствующих изменений ДНК и РНК, но от нас пока скрыто очень важное предшествующее всему этому звено процесса, а именно причина того, почему и как данный вирус всегда попадает в этот тип клеток (группу клеток), а не в другой. Широко пользуясь понятием о тропности, мы, однако, еще очень мало знаем о существе этого понятия, о механизмах, лежащих в его основе, и, в частности, плохо представляем себе, почему один вирус дает клинико-анатомическую картину полиомиелита, другой — гепатита, третий — пневмонии и т. д. Между тем не вызывает сомнений, что проблема первичного «полома» или «места начала» патологического процесса включает в себя и судьбу в организме этиологического фактора до его попадания в будущий главный очаг патологического процесса (разумеется, кроме тех случаев, когда этиологический фактор, например вирус, пребывает в этом месте в так называемом латентном состоянии).
Более сложным нам должен сегодня представляться разбираемый вопрос по отношению к бактериальным инфекциям. Давно высказывалось мнение о том, что патологоанатомическая картина при различных инфекционных болезнях бактериального происхождения является отражением тех интимных взаимоотношений между макро- и микроорганизмом, которые предшествуют развертыванию характерных для данной болезни морфологических изменений внутренних органов. Так, И. В. Давыдовский более полувека тому назад ставил вопрос о том, что «для появления известного „типового"  анатомического процесса необходим известный цикл общеинфекционного процесса, охватывающий целый ряд предварительных процессов микро- и макробиологического порядка, уже прошедших с момента внедрения. Это говорит о том, что „типовая" инфекционная анатомия почти всегда будет являться  следствием   типового патофизиологического инфекционного процесса, логическим   завершением   последнего». И хотя до сих пор этот  «превентивный цикл»  остается во  многом нерасшифрованным, сегодня уже с полным основанием можно утверждать, что он не является чисто патофизиологическим, а включает в себя и соответствующие структурные изменения на внутриклеточном уровне; последние должны рассматриваться в качестве важного составного элемента общей патологоанатомической картины данной болезни, предшествующего характерным для нее анатомическим изменениям органов, но в отличие от них пока еще часто скрытого от глаз исследователя.
Значительную сложность приобретает проблема первичного «полома», когда речь идет о так называемых соматических болезнях. И хотя в отношении этой группы болезней человека мы пока имеем самые неопределенные представления о локализации первичных структурно-функциональных изменений, «запускающих» патологический процесс, у нас уже есть достаточные свидетельства того, что именно при этих болезнях имеет место наиболее очевидное и, может быть, самое значительное несовпадение понятий о первичном «поломе» и «патологической анатомии», о их временной и топографической диссоциации.
Конечно, именно в клетках слизистой желудка локализуются те изменения, которые в дальнейшем приводят к развитию хронического гастрита, язвы или рака. И, все же, теперь мы будем говорить об этом более осторожно, чем 20-30 лет тому назад, потому что мы глубже проникли в суть дела и знаем, что хотя формально-морфологически в основе всех этих трех процессов и лежат нарушения физиологической регенерации и дифференцировки эпителия слизистой желудка, но зависят они во многом от гормональных и нервных влияний, берущих начало за пределами этого органа. Одним из практических подтверждений    этого    положения является успешное использование так называемых щадящих или органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,  основанных на вмешательстве не  на  больном органе (резекция желудка), а на путях его иннервации (селективная проксимальная ваготомия). С повестки дня сегодня не сняты представления о хроническом калькулезном холецистите как о патологическом процессе, возникающем на основе застоя желчи, ее инфицирования и камнеобразования. Но мы не можем проходить мимо и уже достаточно хорошо обоснованной точки зрения о том, что одним из «пусковых» моментов этого патологического процесса являются неврогенные нарушения кинетики желчевыведения с последующим повышением давления в желчных путях, гипертрофией стенки пузыря, застоем желчи, ее инфицированием, камнеобразованием и т. д. Р. А. Лурия (1936) подчеркивал, что дискинезии желчных путей в виде мгновенных болей за много лет предшествуют типичному припадку печеночной колики. Более полувека тому назад И. В. Давыдовский ставил вопрос о геморрагической метропатии как о явлении,  «относительно которого мы еще не уверены, что это маточное страдание в узком смысле слова и что самое кровотечение не индуцировано извне, например, со стороны яичников, нервной системы и т. п.».
Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнений, что патологоанатомическая картина гипертонической болезни - гипертрофия миокарда, сморщенная почка, склерозированные сосуды и др. - это только следствия, вторичные признаки изменений, происходящих где-то «в глубине» организма и являющихся непосредственной причиной повышения АД. Стало ясно, что типичные для гипертонической болезни плазморрагии в стенке сосуда с последующим ее склерозом и гиалинозом являются следствием спазматических сокращений артерий и, таким образом, представляют собой периферический эффект нарушений, развертывающихся где-то в нервной системе. Следовательно, вся классическая патологоанатомическая картина этой болезни представляет собой не сущность ее, а совокупность отраженных на периферии «центральных» изенений, морфологическое выражение компенсаторных реакций
(гипертрофия миокарда) и осложнений, но не тончайшей «молекулярной патоморфологии» самой гипертонической болезни. Патологоанатомическую картину атеросклероза сосудов или изменений почек при их каменной болезни неправильно было бы рассматривать как сущность этих страданий — они только следствие структурно-функциональных изменений, лежащих вне сосудистой стенки и почек, а именно в органах и системах, обеспечивающих «обменный» гомеостаз. Данные современной генетики свидетельствуют о том, что многие патологоанатомические изменения представляют собой вторичные проявления энзимопатий, часто топографически не связанных с этими изменениями, как это, например, бывает при хроническом воспалении слизистых оболочек, обусловленном отсутствием каталазы в крови [Бочков Н. П., 1978].
Сказанное свидетельствует о том, что современная классификация болезней во многом условна, будучи в значительно большей мере основана на учете «внешних» патологоанатомических их проявлений, чем на анализе «внутренних» патогенетических механизмов. Этот более симптомологический (формальный), чем патогенетический (существенный), характер современной классификации болезней объясняется, во-первых, неясностью в отношении их первопричин, а во-вторых, практической стороной дела. Значительные усилия терапевта и хирурга все еще сосредоточиваются на борьбе именно с теми вторичными патологоанатомическими изменениями, которые сами по себе или через связанные с ними осложнения на определенном этапе развития болезни становятся главным источником страдания больного./ Действительно, ведь больной ощущает не нарушения свертывающей системы крови, а закупорку тромбом атеросклеротически измененной артерии; при гипертонической болезни тяжесть его заболевания обусловливают не тончайшие ультраструктурные изменения в месте «полома», которые поддерживают высокое АД, а кровоизлияние в мозг; объектом действия хирурга является перфорировавшая язва желудка, а не неврогенные нарушения дифференцировки эпителия, обусловившие возникновение гастрита и язвы и т. д. Однако, следует отметить, что по мере постепенного выявления в ходе научных исследований первичных патогенетических механизмов болезней человека острие лечебных и особенно профилактических мероприятий во все большей степени нацеливается именно на эти глубинные механизмы болезней, а не на поздние, уже трудно поправимые их вторичные проявления. В этом и состоит главная черта прогресса клинической медицины на современном этапе, а по существу и на протяжении всей ее многовековой истории.
Таким образом, если посмотреть на то, как в течение последних 100—150 лет развиваются представления о первичной локализации патологического процесса, т. е. о месте, откуда он берет свое начало, увидим следующую тенденцию: мнение о том, что болезнь начиналась именно там, где сосредоточены ее основные патологоанатомические проявления, все отчетливее трансформируется в точку зрения, допускающую частичное или даже полное несовпадение топографии этих двух главных структурных звеньев страданий человека. Другими словами, из некогда цельного понятия «патологическая анатомия» все в большем числе случаев выделяется в качестве самостоятельного понятие о месте первичного «полома», причем чем дальше, тем значительнее и отчетливее становится расхождение этих двух понятий.
Главным фактором, лежащим в основе отмеченного расхождения представлений о месте первичного «полома» и «патологической анатомии» болезней, явился прогресс знаний о патогенезе последних, обусловленный созданием все более тонких и совершенных методов структурно-функционального анализа процессов жизнедеятельности. Чтобы убедиться в этом, обратимся к уже приведенным выше примерам и поставим следующий вопрос: когда возникла мысль, а затем и появилась уверенность в том, что, может быть, первопричина гастрита и язвы желудка лежит за пределами этого органа? Когда мы узнали о сложнейшем нервном и гуморальном контроле, а точнее, управлении работой желудка, когда было установлено, что грубые структурные изменения его можно вызвать, воздействуя на различные отделы центральной и вегетативной нервной системы, когда, наконец, с помощью новейших методов исследования стало очевидным, что нервная система принимает активное участие в тончайших процессах дифференцировки ультраструктур клеток слизистой желудка и что снятие этого контроля (ваготомия) может приводить к тому нарушению клеточной дифференцировки, которое в течение многих лет рассматривали в качестве основы расстройства функции желудка и первопричины важнейших его болезней [Морозов И. А., Аруин Л. И., Нежданова Г. А., 1977]. Таким же образом лишь после того, как были раскрыты сложные и многообразные нейрогуморальные механизмы регуляции АД и показано, что, воздействуя на различные звенья нервной системы, можно получить стойкое его повышение, стало очевидным, что сущность гипертонии, т. е. место первичного «полома» при этой болезни, заключается не в гипертрофии миокарда, сморщенной почке и склерозированных сосудах, а в повреждении иных структурных образований организма, которые поэтому и следует считать первичными, а перечисленные выше — уже производными от них. Какие были основания не рассматривать фиброзно-кистозную мастопатию и рак молочной железы или нодозную гиперплазию предстательной железы и ее рак как процессы, с самого начала строго ограниченные территорией данных органов, т. е. и начинающиеся, и развивающиеся в их пределах, до тех пор, пока мы не узнали о роли дисгормональных нарушений в развитии этих опухолей и опухолеподобных образований, т. е. того, что во всяком случае некоторые важнейшие звенья первичного «полома» при них могут лежать далеко за пределами пораженных органов?
Если «завязка» любого патологического процесса происходит па уровне мембранной системы клеток, то когда – сразу или лишь спустя некоторое время -изменения этой системы начинают сопровождаться типичными для данной болезни субъективными и объективными симптомами? В части случаев уже эти тончайшие внутриклеточные изменения, еще не улавливаемые обычными методами морфологического исследования, начинают довольно быстро сопровождаться соответствующими клиническими проявлениями. Так бывает при действии на организм вирусов и микробов, вызывающих острые инфекционные болезни с очень коротким инкубационным периодом, под влиянием сильных токсических веществ, нарушающих взаимодействие внутриклеточных мембран, синаптического аппарата центральной и периферической нервной системы и т. д.
Во всех подобных случаях принято говорить о «чисто функциональных изменениях, предшествующих морфологическим». Между тем изменения в зоне синаптического аппарата нервной системы, еще не видимые в световом микроскопе, в электронном определяются уже как резко выраженные, приводящие к нарушению контактов между нервными клетками, равнозначному перерыву в электрической цепи и как следствие этого -к дискоординации функции органов и систем [Туманов В. П., 1984].
В значительно большем числе хронически протекающих болезней человека такого непосредственного выхода внутриклеточных структурных изменений в соответствующую субъективную и объективную симптоматику не происходит   и клинические признаки болезни появляются лишь спустя некоторый период после ее начала и, следовательно, на фоне уже вполне развившихся морфологических изменений органов и тканей. Давно было показано, что уже в так называемом латентном, т. е. бессимптомном, периоде лучевого повреждения соответствующие методы исследования позволяют    выявить    значительные    изменения    внутриклеточных структур, в частности митохондрий [Вайль С. С., Либерзон Я. Г., 1926]. Клинические признаки атеросклероза    (коронарная недостаточность, неврологические симптомы, перемежающаяся хромота и др.) появляются лишь на определенной фазе развития морфологических изменений сосудов, а нередко последние не проявляются в течение всей болезни вплоть до момента скоропостижной смерти человека, до этого «ни на что не жалующегося». Установлено, что длительному доклиническому периоду развития атеросклеротической бляшки предшествуют еще более ранние долипидные изменения стенки сосуда    [Вихерт А. М.,    Розинова В. Н., 1983]. Как отмечает Е. В. Шмидт (1980), «появление начальных нарушений мозгового кровообращения далеко не всегда соответствует начальному периоду вызвавшей их болезни, так как патологический процесс может долго оставаться полностью компенсированным». Признаки порока сердца возникают вслед за анатомическими изменениями его клапанного аппарата. Приводят данные, свидетельствующие о возможном прогрессировании заболевания печени, подтвержденном гистологически, когда функциональные печеночные тесты остаются нормальными, а первые клинические симптомы цирроза печени, этого длительного процесса разрастания в органе фиброзной ткани, как известно, часто появляются лишь в финале заболевания в виде асцита. Подчеркивают, что начало лейкоза нередко определить почти невозможно: среди полного здоровья, при отсутствии каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови у больного обнаруживается небольшой, но постепенно возрастающий лейкоцитоз; на той же почве возникло понятие о предлимфоме, т. е. о доклиническом периоде структурных изменений кроветворной ткани. Все еще большой процент неоперабельных опухолей, например рака желудка, объясняется главным образом тем, что больной предъявляет первые жалобы только тогда, когда опухоль достигает значительного развития; нередки и такие случаи, когда рак желудка обнаруживается только при вскрытии трупа больного, умершего от другого заболевания. Первым проявлением нарушений мочеиспускания предшествует многолетний период «созревания» аденомы предстательной железы. Часто диагноз «калькулезный холецистит» впервые ставится только тогда, когда общий желчный проток оказывается закупоренным давно уже сформировавшимся камнем. Во многих случаях пороки развития начинают клинически проявляться только в зрелом возрасте, когда являющиеся их следствием вторичные морфологические изменения органов достигают значительной выраженности и уже не могут быть полностью компенсированы. А. И. Струков и И. П. Соловьева (1976) подчеркивают, что туберкулезный процесс, нередко оцениваемый клиницистами как свежий, при морфологическом исследовании оказывается обострением давно уже текущих специфических изменений легочной ткани. Доклинический период при лепре может растягиваться на годы; даже острые инфекционные болезни имеют свой, хотя и короткий, инкубационный период, т. е. фазу процесса, когда структурно-функциональные изменения органов и систем еще совсем или почти совсем не проявляются клинически. Много пишут сейчас о латентном периоде развития амилоидоза, диабета, глаукомы и других болезней.
Нигде не нашли себе такого надежного убежища представления о «функциональных болезнях», как в области невропатологии и психиатрии. Действительно, и сейчас еще, когда нужно привести наиболее вескую, казалось бы, не вызывающую сомнений аргументацию в пользу возможности «чисто функциональных нарушений», в качестве примеров ссылаются прежде всего на неврозы, так называемые астенические состояния, вегетососудистую дистонию и др. Между тем еще в прошлом веке ссылка на нервные болезни в качестве примеров «чисто функциональных расстройств» вызывала серьезные возражения. Р. Вирхов (1894) писал, что «патологическая анатомия не в состоянии доказать в каждой болезни ее седалище. В великой области нервных заболеваний встречаются многочисленные случаи, в которых анатомическое исследование оказывается несостоятельным. Не потому, что при них болезни не имеют своего седалища, но потому, что болезнь не вызывала видимых изменений в пораженных частях. Анатомия же имеет дело лишь с видимыми предметами. Поэтому патологоанатомическая находка не всегда совпадает с понятием о местопребывании болезни. Напротив, в основании наших физиологических и химических сведений мы считаем себя вправе говорить о седалище болезни также там, где мы видимых изменений не встречаем. Это и есть то, что я называю анатомической мыслью в медицине». В начале XX века Г. И. Россолимо писал: «при современном состоянии наших знаний можно считать прочно установленным, что в основе большого числа нервных заболеваний лежат структурные изменения центральных и периферических аппаратов». Сегодня то, что Р. Вирхов называл «анатомической мыслью», оказалось уже полностью материализованным, причем не только в физиологическом и химическом аспектах, но и в структурном в виде четко обнаруживаемых в электронном микроскопе тончайших изменений нервных клеток и их многочисленных связей друг с другом. Даже такое, казалось бы, исключительно функциональное в своей сущности понятие, как «интегративная функция нервной системы в жизнедеятельности организма как целого», чем далее, тем все в большей степени предстает перед нами в своем тонком структурном изображении в виде учения о синапсах и особенно о так называемом шипиковом аппарате межнейрональных связей, представляющем собой мелкие выросты, которые усеивают дендриты нейронов, контактируют друг с другом с помощью синапсов и в целом обеспечивают возможность практически бесконечного числа вариантов межнейрональных связей. Первые фактические данные об исключительной чувствительности и быстроте реагирования этого аппарата в ответ на действие физиологических и патогенных факторов были сообщены еще в конце прошлого века известным русским неврологом С. А. Сухановым. Дальнейшие исследования межнейрональных связей и их нарушений при различных патологических процессах [Поляков Г. И., 1964; Александровская М. М., 1968; Боголепов Н. Н., 1975; .Саркисов С. А., 1980} показали, что перерывы этих связей, подобно выключению штепселя в электрической цепи, приводят к расстройствам, клинически обозначаемым как «дискоординация функций» и обычно рассматриваемым в качестве классического примера «чисто функциональных нарушений». Морфологическая основа не только мгновенного эффекта действия нейропаралитических ядов, но и несравненно более слабых функциональных расстройств в нервной системе теперь вполне убедительно регистрируется в виде четких признаков нарушений передачи нервных импульсов в зоне синаптических контактов. Все эти изменения, еще не видимые невооруженным глазом, по данным электронной микроскопии должны быть квалифицированы не иначе, как «тяжелые»,    «грубые», «органические», угрожающие жизни больных.
функциональные нарушения нервной системы не только имеют в своей основе структурные изменения, но, как и при перечисленных выше заболеваниях других органов и систем, эти структурные изменения вследствие высокой степени их компенсации, как правило, предшествуют появлению клинических    признаков нервных расстройств. Так, при хронической интоксикации неврологические  расстройства  нередко  возникают  лишь  тогда,  когда структурные изменения нервной системы становятся уже необратимыми [Шош И. и др., 1976]; первые клинические проявления болезни «куру» являются отражением конечного этапа длительного необратимого деструктивного процесса в ЦНС; все так называемые медленные инфекции имеют длительный многолетний инкубационный период и первые клинические симптомы страдания появляются при наличии уже    грубых структурных изменений различных отделов нервной системы. В анамнезе у подавляющего большинства больных неврозами можно установить ранее перенесенные травмы, инфекции, интоксикации, соматические расстройства  (язвенная болезнь, гастрит, холецистит и др.), т. е. те или иные структурные нарушения, предшествующие неврологическим расстройствам [Гельфанд В. Б., 1976]; астенические, астеноневрологические  расстройства,  вегетососудистая дистония и др.,  как правило, присоединяются к различным заболеваниям внутренних органов   на   определенном   этапе    развития   последних   [Гельфанд В. Б., Булгаков Г. А., 1979]. В целом сегодня можно    утверждать, что особенности строения и работы нервной системы в норме и патологии являются классическим примером не того, как функциональные изменения могут опережать структурные или даже существовать вовсе без них, а, наоборот, самым ярким свидетельством обязательного наличия тончайших структурных изменений даже в тех случаях, когда они еще совершенно незаметны на органном, тканевом и даже клеточном    уровнях,    существуя лишь на внутриклеточном, т. е. ультраструктурном и молекулярном. Парадоксальным является то, что именно нервная система явилась оплотом представлений о существовании «функциональных болезнен», «функциональных изменений, еще не    сопровождающихся органическими», и т. д., потому что изучение этой системы, как никакой другой, проводилось исследователями, очень часто объединяющими в одном лице одинаково выдающихся клиницистов и морфологов: Бехтерева В. М., Филимонова И. Н., Экономо К. М., Билыновского М., Ниссля Ф., Шпильмейера В., Вейгерта К., Суханова С. А.
Примеры того, что мощная система компенсаторно-приспособительных реакций обеспечивает длительное сохранение гомеостаза, т. е. функционального благополучия организма при непрерывно нарастающих морфологических изменениях органов и тканей, можно приводить бесконечно, по существу по отношению к любой болезни человека, и они говорят о том, что организм, как правило, начинает борьбу с неблагоприятными влияниями среды надолго до того, как эта борьба начинает ощущаться больным и требовать помощи врача. Таким же образом происходит непрерывное бессимптомное наращивание возрастных изменений сосудов, стромы органов, их нервного аппарата и т. д., которые у так называемых практически здоровых людей к определенному возрасту достигают такого уровня выраженности, когда тот или иной чрезвычайный раздражитель может привести к внезапной катастрофе <<среди полного здоровья» и ли положить начало клинически явному хроническому патологическому процессу. Другими словами, «практически здоровый человек» в пожилом возрасте — это человек с еще вполне компенсированными, т. е. клинически не проявляющимися, возрастными структурными изменениями органов, но уже вполне «готовыми» к декомпенсации в экстремальных условиях, которая в одних случаях выражается во внезапной смерти, а в других кладет «начало» развитию той или иной болезни, а точнее, переходу давно уже существующей болезни из скрытого состояния в явный.
Если структурные изменения на молекулярном, органоидном, клеточном и других уровнях возникают раньше, чем болезнь проявляется клинически, то как велик этот временной разрыв, т. е. насколько позже действительного «старта» патологического процесса больной начинает ощущать первые признаки недомогания? На этот вопрос в отношении подавляющего большинства болезней человека сегодня мы не можем дать определенного ответа. К высказываниям некоторых авторов о том, что продолжительность бессимптомного периода, например, при опухолях может растягиваться на 10—15 и более лет, следует относиться как к догадкам, не имеющим под собой серьезных фактических оснований: реальных возможностей для установления момента опухолевого роста даже в грубом приближении у нас пока нет.
В последние годы достигнуты крупные успехи в распознавании более ранних стадий развития многих болезней человека, чем те, на которых их диагностировали раньше. Это привело к существенному повышению эффективности лечебных мероприятий и улучшению прогноза при ряде тяжелых страданий, особенно при злокачественных опухолях. Но морфологическое исследование удаленных тканей показывает, что и в этих так называемых ранних стадиях опухолей, обозначаемых обычно как «начальный», «поверхностный» рак, мы по отношению к действительному началу процесса имеем дело, как правило, с уже далеко зашедшими фазами его развития. Давно уже говорят о так называемых предраковых и благоприятствующих развитию рака изменениях тканей, т. е. о таких, которые, казалось бы, дают в руки исследователя известные опорные пункты для регистрации готовности клеток к опухолевому росту. Однако и сегодня еще действительное значение этих изменений как предраковых или способствующих его возникновению является предметом дискуссии [Краевский Н. А., 1974; Краевский Н. А., Смольянников А. В., Франк Г. А., 1986]. По существу и сегодня сохраняет свою силу высказывание И. В. Давыдовского, сделанное им еще в 1928 г. о том, что вряд ли можно сомневаться в том, что большинство так называемых прекарциноматозных состояний остаются и в дальнейшем без особого влияния на судьбу этих больных, подчеркивая правильность иронического замечания Р. Майера, что «прекарциноматозное состояние - это вся наша жизнь». Если сейчас можно хотя бы спорить о некоторых опорных пунктах для определения начальных периодов развития эпителиальных опухолей, то даже этого нельзя сделать применительно к очень большой группе неэпителиальных новообразований, исходящих из соединительной, мышечной, нервной и других тканей: в отношении этих опухолей представления об изменениях, предшествующих или предрасполагающих к их развитию, еще более расплывчаты, чем о предраковых, или вовсе отсутствуют.
Хорошо известно, сколь противоречивы мнения о начале развития атеросклероза и, в частности, о том, в какой мере серьезно следует относиться к атероматозным бляшкам в детском возрасте в смысле их патогенетической связи с атеросклерозом взрослых, а о моменте «запуска» артериальной гипертонии, цирроза печени, холецистита, гастрита, ряда хронических инфекций, мочекаменной и многих других болезней мы пока не имеем даже этих дискуссионных данных. Высказано предположение о том, что большое количество случаев эссенциальной гипертонической болезни начинается уже в юном возрасте, вначале проявляясь только быстро проходящими повышениями АД и наклонностью к ним [Бергман Г., 1936].
Обсуждая вопрос о моменте зарождения болезни, следует учитывать условность и известную неопределенность этого понятия. Действительно, возникает ли вообще болезнь в какой-то четко определенный момент, на который можно прямо указать? Скорее всего нет. Исключение могут составлять лишь различного вида травмы, острые инфекционные и генетически обусловленные болезни. В большинстве же случаев взаимодействие патогенного фактора с организмом, по-видимому, длительное время ограничивается периодическим появлением едва уловимых изменений в функционировании той или иной системы, еще не сказывающихся на общей работе организма и не нарушающих той гармонии, которая царит в его внутренней среде. Это может выражаться, например, в незначительных и кратковременных отклонениях ритма биологических процессов от его обычной частоты и силы, в некотором нарушении строгой корреляции между усиливающими и тормозными процессами с периодическим преобладанием то одних, то других и т. п. Эти изменения не следует понимать как «чисто функциональные»: все они имеют тончайшую внутриклеточную структурную основу, локализующуюся в центральных органах регуляции гомеостаза и в первую очередь в нервной системе вообще и в ее синаптическом аппарате в частности. Другими словами, функциональные взаимодействия, обеспечивающие интеграцию частей организма в единое целое, являются структурированными так же, как и все другие, более частные, местные процессы. На этом, самом начальном  этапе развития патологического процесса отклонения в работе органов еще трудно, а может быть, и невозможно четко отдифференцировать от таких, которые обусловливаются крайним напряжением при больших функциональных нагрузках. В связи с этим, по-видимому, правильнее считать, что во многих случаях начало болезни - не   момент,  а длительный   процесс, складывающийся из трех основных    элементов:     1)   тончайших структурно-функциональных изменений,  еще не выходящих    за рамки высоких степеней напряжения приспособительных реакций организма; 2)  формирования места преимущественной локализации этих изменений, т. е. так называемого первичного «полома» и 3) дальнейшего   прогрессирования    структурно-функциональных изменений в этом месте и в других органах и системах.   Следует обратить внимание на два положения этой гипотетической схемы. Во-первых, она предполагает в отличие от распространенной точки зрения, что болезнь чаще всего начинается не «с полома», а с предшествующего ему напряжения приспособительных реакций в ответ на действие того или иного этиологического фактора.    Лишь потом, когда эти реакции оказываются недостаточными для сохранения гомеостаза, последний нарушается и возникает уже явный «полом». Это допущение соответствует мнению тех исследователей, которые считают, что патологический процесс зарождается в недрах физиологических    приспособительных    реакций    [Давыдовский И. В., 1954]. Во-вторых, третьим пунктом схемы подчеркивается, что условием развития болезни является не только наличие «полома», но и обязательное прогрессирование связанных с ним изменений. Вопрос ставится так потому, что возможны ситуации, например, при некоторых дефектах хромосомного аппарата, когда «полом» в принципе есть, но он с самого начала оказывается настолько полно компенсированным, что практически не проявляется в течение всей жизни его обладателя. В этом случае говорить о болезни было бы, по-видимому, преувеличением. Следовательно, не только присутствие патогенного фактора и вызываемое им повреждение, но и обязательное, даже очень медленное, но неуклонное, расширение масштаба этого повреждения дают основание говорить не только о возникновении патологического процесса, но и о его развитии.
Трудность определения самого начала болезни зависит не только от его длительности, но и от своеобразной многоступенчатости процесса. Так, например, согласно современным представлениям, опухолевый процесс может начинаться до развития самой опухоли: вначале с ничтожных, а затем все более ощутимых нарушений гомеостаза в иммунной системе, которые лишь спустя некоторое время достигают такой степени, что периодически образующиеся в организме опухолевые клетки перестают уничтожаться и получают, таким образом, возможность для прогрессирующего роста. Что в данном случае считать началом болезни? Если момент оформления опухоли как таковой это будет один срок, если же этот момент исчислять от появления первых нарушений в иммунной системе организма — это будет, по-видимому, уже совсем иной срок, а сам момент зарождения болезни расплывается во времени и станет весьма неопределенным. Что рассматривать в качестве начала гипертонической болезни — стойкое повышение АД или происходящие в течение многих лет до этого незначительные, нечастые и невысокие его подъемы, еще вовсе неощущаемые больным, нередко известным врачу даже как «гипотоник» [Митник А. А., 1977]?
В настоящее время достаточно распространенным стало представление о так называемой аварийной стадии развития болезни [Меерсон Ф. 3., 1968]. Из вышесказанного вытекает, что к огромному большинству болезней человека это представление не приложимо. Если бы болезни человека, как правило, начинались с «аварийной» стадии, внешне отчетливо проявляющейся, их диагностика, точнее улавливание момента возникновения страдания, была бы относительно несложна. Но мы видим, что обычно патологический процесс начинается не остро, «аварийно», а «тихо», незаметно. Суть, по-видимому, заключается в механическом переносе экспериментальных условий, когда при искусственном воспроизведении патологических состояний (например, порока клапанов сердца путем их разрыва) действительно наблюдается «аварийная» стадия, в клинику, где такая стадия отмечается только при патологических процессах, обусловленных экстремальными воздействиями (ожог, травма, лучевое воздействие, поражение БОВ и некоторые другие). Кстати, следует упомянуть, что ставшая привычной ассоциация представлений об «аварийной» стадии с именем Г. Селье неправомочна. Г. Селье (1946) предложил для первой стадии болезни термин «alarm», что в точном переводе означает не «аварию», а «сигнал тревоги», т. е. принципиально иное явление: «сигналы тревоги» раздаются в организме если не постоянно, то, во всяком случае, очень часто и при этом не только не сопровождаются «авариями», а напротив, служат для их предупреждения.
Какова же причина того, что в начале развития многих болезней человека клинические признаки их появляются позже того, как тканевые изменения становятся уже не только вполне четкими, но нередко даже «запущенными», слишком далеко зашедшими и уже необратимыми? Объясняется это тем, что между морфологическими изменениями органов и их функциональными (клиническими) проявлениями как бы вставлена мощная система компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на купирование возникших изменений и тем самым на сохранение гомеостаза. Учение о компенсаторно-приспособительных реакциях, которое стало особенно интенсивно разрабатываться с 20-х годов нашего столетия, причем наиболее целеустремленно — советскими учеными, имеет огромное значение для понимания сущности бессимптомных периодов болезни. Дело в том, что не только в прошлом веке, но нередко еще и теперь, сопоставляя данные клинико-лабораторного обследования больных с результатами морфологического исследования на разных уровнях (вплоть до ультраструктурного), проводят эти сопоставления непосредственно, т. е. как бы накладывая клиническую картину на морфологические изменения и    прямо объясняя первую вторыми.  И в настоящее время морфолог нередко выводит свое суждение о возможной глубине нарушения функции клетки и одновременно о степени сохранности последней на основании выраженности дистрофических изменений ядра и цитоплазмы, причем весьма часто такой подход к анализу структурно-функциональных отношений неоправдан: или клиническая картина оказывается тяжелее видимых морфологических изменений, или, чаще, последние более выражены, чем внешние проявления болезни. При этом бывает, что клиницист и морфолог рассматривают такие случаи в качестве примеров, свидетельствующих о том, что принцип единства структуры и функции не является столь безукоризненным, как это принято считать. Между тем такого рода расхождения не случайны, а вполне закономерны, поскольку морфологические изменения органов не проявляются непосредственно в клинической картине, они опосредуются    через компенсаторно-приспособительные  реакции  организма,    которые как бы амортизируют эти изменения, ослабляют их, делая этим более благоприятной и клиническую картину. Последняя, следовательно,    всегда    есть    не    непосредственное    производное   от морфологических   изменений    органов,    а    равнодействующая    от    диалектического взаимодействия   двух   противоположно   направленных   биологических, процессов — разрушения структур   под   влиянием   патогенного   фактора   и усилий    организма,    направленных    на    ликвидацию    последствий    этого    разрушения    и    восстановление    гомеостаза.     Отсюда следует, что чем слабее компенсаторно-приспособительные реакции в том или ином случае, тем непосредственнее соотношение между морфологическими изменениями и функциональными нарушениями, тем больше соответствует друг другу степень выраженности тех и других и, напротив, чем выше способность организма компенсировать действие патогенного фактора, тем меньше соответствуют друг другу структурные изменения органов и наблюдаемая клиническая картина, а именно тем более последняя отстает в своей выраженности от первых.
Традиционные представления о том, что  восстановительные процессы включаются в общую схему болезни лишь на каком-то этапе ее развития, а именно в фазе выздоровления, должны быть  оставлены как несостоятельные: современные электронно-радиоавтографические исследования не оставляют сомнений в том, что резкая интенсификация компенсаторно-приспособительных реакций на всех уровнях, начиная с внутриклеточного, происходит с самого начала действия патогенного раздражителя [Саркисов Д. С. и др., 1980]. Эти реакции, весьма разнообразные в биохимическом отношении, в структурном выражаются в двух формах — в гиперплазии и в регенерации клеточных органелл. Если повреждение последних количественно незначительно, оно может вовсе не сказаться на функции клетки, так как сохранившаяся масса ультраструктур полностью перекрывает эту ничтожную недостачу материальных ресурсов. В тех же случаях, когда повреждение клетки более значительно, почти одновременно с возникновением нарушений внутриклеточных органелл включается система ее компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на ликвидацию этих нарушений. Структурно это выражается в интенсификации воспроизведения специфических органелл клетки, восполняющей их убыль. При относительно кратковременном действии патогенного фактора и неглубоких структурных изменениях клетки строение ее быстро восстанавливается в первоначальном виде и тогда мы говорим о полной внутриклеточной репаративной регенерации. Если же патогенное воздействие оказывается достаточно сильным и хроническим, могут наступить некротические изменения не только отдельных органелл, но и частей клетки (парциальные некрозы), и тогда компенсация ее нарушенной функции обеспечивается гиперплазией органелл в сохранившихся частях цитоплазмы. Подчеркнем это чрезвычайно важное обстоятельство: нормализация функции клетки всегда обеспечивается структурно, но, как правило, новые структуры возникают не в месте повреждения, а рядом и даже на отдалении от него. Отсюда вытекает следующий принципиальный вывод: морфологически измененная клетка может нередко сохранять достаточно высокий уровень функциональной активности. Электронно-микроскопические и радиоавтографические исследования показали, что клетки обладают несравненно большей устойчивостью к действию патогенных факторов, чем это принято считать, и продолжают довольно интенсивно функционировать даже при значительных повреждениях их структуры [Пермяков Н. К. и др., 1973; Саркисов Д. С. и др., 1980].
Аналогичную картину мы наблюдаем на вышестоящих уровнях организации: при гибели части органа компенсация его нарушенной функции часто обеспечивается за счет гиперплазии и гипертрофии клеток не в районе их повреждения, а в сохранившихся отделах органа и поэтому вполне нормальная его работа может сочетаться с резким искажением его структуры. И чем длительнее болезнь, тем к большему диссонансу между структурными и функциональными изменениями приводят компенсаторно-приспособительные процессы: структура органа все более меняется из-за сложного переплетения дистрофических, воспалительных, склеротических изменений, перестройки паренхимы и т. д., а работа его продолжает еще оставаться нормальной или близкой к ней (рис. 10). Не менее важно и то обстоятельство, что компенсация нарушенных функций той или иной ткани очень часто обеспечивается гиперплазией клеток и внутриклеточных структур,, развертывающейся не только в этой ткани, но и в ряде других, клетки которых, будучи полифункциональными, т. е. выполняющими не одну, а ряд функций, избирательно интенсифицируют именно ту функцию, которая оказалась нарушенной в поврежденном органе. Так, например, при повреждении поджелудочной железы желудочный сок приобретает способность более глубокого расщепления белков и не свойственное ему в обычных условиях амилолитическое действие [Шаталов В. Н., 1979]. И. П. Павлов обращал внимание на то, что «при патологических состояниях одни органы жертвуются, чтобы отстоять целость всего организма».
Таким образом, важно подчеркнуть следующую чрезвычайно характерную черту компенсаторно-приспособительных реакций организма: нормализация нарушенных функций очень часто обеспечивается на основе интенсификации регенераторно - гиперпластических процессов не в самом месте повреждения, а рядом или даже на отдалении от него. Именно вследствие того, что та или иная функция нередко восстанавливается за счет структурных изменений, развертывающихся не там, где эта функция вырабатывается в нормальных условиях, создается ложное впечатление о том, что изменения структуры и функции не всегда протекают синхронно, а широко пропагандируемый принцип их единства — относителен. Это же обстоятельство лежит в основе того, что орган, давно уже больной «морфологически», т. е. имеющий те или иные, нередко грубые, структурные изменения, может клинически считаться вполне здоровым. Длительность непрерывного наращивания структурных изменений органа при сохранении достаточно высокой степени его функциональной активности, по-видимому, может сохраняться годами, а обладатель такого «больного» органа рассматривается в течение всего этого времени в качестве так называемого практически здорового человека. Следовательно, современные морфологические исследования все более убеждают в том, что в основе компенсаторно-приспособительных реакций лежат не как бы бесструктурное «функциональное напряжение сохранившихся частей» или «чисто функциональная компенсация повреждения», как это и теперь нередко считают, особенно физиологи, а соответствующие материальные изменения в виде регенераторно-гиперпластических процессов, развертывающихся на всех уровнях и в первую очередь на внутриклеточном.
Организм «не знает», что есть врач, теперь уже нередко обладающий даже более эффективными средствами борьбы с болезнью, чем его собственные защитные силы, и ведет борьбу в одиночку, «выпуская» болезнь наружу только тогда, когда врач может уже не столько лечить, сколько лишь облегчать страдание. Купируя развертывающиеся в глубине органов изменения с помощью системы компенсаторно-приспособительных реакций и этим резко обедняя и «затушевывая» клиническую картину страдания, организм, «сам того не ведая», встает главным препятствием на пути ранней диагностики болезней — основного принципа, на котором строится вся система современной клинической медицины. И если история лечения болезней человека — это история в основном однонаправленных, синергичных действий защитных сил организма и врача, всегда учитывающего эти силы и старающегося их стимулировать, то история клинической диагностики в конечном счете представляет собой многовековую «конкуренцию» диагностических методов с компенсаторно-приспособительными реакциями организма, непрерывное стремление врача сделать диагностические методы более совершенными, чем эти реакции, с тем чтобы, несмотря на них, а точнее, сквозь них, разглядеть самые ранние стадии развития патологических процессов.
Отставанием клинических проявлений болезни от степени развития структурных изменений и обусловливается существование того «доклинического» периода, которому сейчас по праву уделяют большое внимание. Его нередко называют «предболезнью», «предпатологией», «донозологическим» периодом.    Все    эти    термины нельзя считать удачными как по форме («предболезнь», «преднозология» есть не что иное, как здоровье), так и по существу; понятие «болезнь» не существует вне нозологии, оно обязательно требует четкого представления об этиологии, патогенезе, клинике к патологической анатомии данного страдания. И с того самого момента, когда данный этиологический фактор перестает быть безразличным для организма и дает первый импульс   к    «запуску» соответствующих патогенетических механизмов, с    этого    самого момента мы уже имеем дело ни с чем иным, как с болезнью. Если же в нередких случаях незначительные и преходящие функциональные нарушения возникают без видимых на то причин, то это вовсе не говорит о том, что последних нет и что речь идет о «предболезни», «донозологическом» периоде, «незначительных нарушениях гомеостаза, предшествующих болезни» и т. п., а только означает, что во всех подобных случаях мы еще плохо    знаем    те истинные причины этих легких функциональных нарушений, которые, может быть, давно уже действуют где-то в глубине организма и сопровождаются значительными структурными изменениями. В силу тех же обстоятельств не может быть и «донозологической диагностики», о чем нередко говорят: диагностика    может    быть ранней или поздней, но она всегда должна быть только нозологической и лишь в силу недостаточной разработки проблемы в том или ином конкретном случае она еще не    удовлетворяет    этому основному требованию. Выше было отмечено, что между тем неуловимым моментом, когда в силу определенных причин тот или иной фактор среды становится патогенным для организма, и появлением начальных клинических признаков болезни может пройти много лет, иногда не один десяток. В течение всего этого времени действует определенный этиологический фактор и постепенна наращиваются структурные изменения, которые, однако, компенсируются и пока не проявляются в соответствующей клинической картине. Именно поэтому наиболее подходящим определением для этого периода следует считать «доклинический», или    «бессимптомный».
Представление о нередко бессимптомном течении даже тяжелых болезней, о существовании «латентного»,  «доклинического»- периода их развития и т. д. не является достижением исследовательской мысли последних лет. Соответствующие, причем очень четкие и ясные, вполне современные высказывания по этому поводу находим в литературе последних 70—80 лет. И. П. Павлов (1951) писал: «И в самом деле, разве обыкновенно причины болезни не закрадываются и не начинают действовать в организме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания?». Широкая и глубокая постановка главных теоретических и практических вопросов этой проблемы звучит в следующем высказывании И. В. Давыдовского (1941): «Что касается бессимптомного течения, то это не только не редкость, а скорее закономерность, охватывающая в общем всю нозологию. Все болезни имеют более или менее значительный (от нескольких дней до нескольких десятков лет) латентный период их развития, остающийся незаметным как для больного, так и для врача. Можно, пожалуй, утверждать, что этот момент представляет одно из самых важных препятствий в диагностическом, особенно же в лечебно-профилактическом отношении... сам факт скрытого течения болезни представляет большой теоретический интерес. Здесь дело идет не только о том, что болезнь не достигла каких-то анатомических пределов, за которыми она принимает уже явный характер. Эти пределы легко представить себе при раке, закрывающем, например, просвет пищевода, бронха, кишки. Основное значение здесь имеют физиологические предпосылки, т. е. тот момент, когда патологические явления, сопровождающие скрытый период болезни, но еще «снятые» (или компенсированные) физиологическими системами, становятся на место последних, развиваясь из них. Другими словами, явления патофизиологические возникают не после явлений физиологических, характеризующих здоровье, а наряду с ними и притом в них •самих. Это лишний раз подчеркивает единство физиологии, назовем ли мы ее нормальной или патологической».
В столь же четкой форме эта точка зрения высказывалась и многими клиницистами [Бергман Г., 1936; Лурия Р. А., 1936]. Р. А. Лурия (1936) писал, что «особого внимания советского терапевта заслуживает идея о „преморбидном" состоянии... Это именно то состояние, которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, но которое требует активного вмешательства врача, если он не хочет стоять в более или менее близком будущем перед уже необратимым органическим заболеванием своего больного... необходимо перенести центр тяжести диагностики на ранние формы заболевания, фиксировать внимание врача на „преморбидных" состояниях, т. е. на той стадии функционального состояния, где здоровье переходит в болезнь».
Однако в тот период, когда высказывались эти прозорливые мысли, практически отсутствовали условия для их реализации: ее было еще ни четкого представления о структурно-функциональных особенностях этих доклинических стадий болезней, ни методов их диагностики, ни, следовательно, подходов к их профилактике и лечению. И только теперь, когда появилась возможность с помощью новейших методов структурно-функционального анализа взглянуть на эту скрытую от врача и самого больного сторону патологических процессов и сделать ее объектом точного исследования, проблема ранней диагностики болезней человека приобрела значение одной из центральных теоретических и практических проблем современной клинической медицины, а вместе с этим обрели новую жизнь старые, когда-то «не вовремя» высказанные, мысли выдающихся исследователей. Вместе с тем время внесло и коренные изменения в существо этих в принципе правильных гипотез. Так, если раньше считали, что «доклинический» период представляет собой скрытые от врача и больного функциональные изменения, к которым потом уже присоединяются морфологические (органические), то теперь мы хорошо знаем, что первые клинические признаки болезни обычно не предшествуют структурным изменениям, а, наоборот, следуют за ними, появляются только на определенном этапе развития последних, и чем выше компенсаторные возможности организма, тем более отстает по времени симптоматика болезни от момента действительного начала патологического процесса в его морфологическом оформлении.
В свете этого очевидна несостоятельность широко распространенного представления о «доклинической функциональной стадии болезни», поскольку на самом деле доклинической является не «функциональная», а «морфологическая» ее стадия, еще не сопровождающаяся заметными функциональными нарушениями. Если бы это было не так и морфологические изменения появлялись бы лишь на каком-то этапе развития патологического процесса, тогда бы задачи, стоящие перед врачом, были бы несравненно более легкими. В самом деле, если бы первые клинические признаки болезни действительно были бы сигналом ее начала, то не было бы случаев болезней, обнаруживаемых в далеко зашедших стадиях своего развития, и вопрос о ранней диагностике болезней не стоял бы так остро, как сейчас.
Таким образом, в определении доклинического периода болезни функциональные и морфологические изменения как бы поменялись местами и именно в этом и состоит главное отличие современного понимания сущности доклинического, или преморбидного, по старой терминологии, периода болезни от того, каким оно было еще 2—3 десятка лет назад. Из этого вытекает важная задача коренной ломки представлений о сущности доклинического периода болезней, которые сложились еще в прошлом веке, до сих пор фигурируют в многочисленных современных руководствах, учебниках, энциклопедиях и господствуют среди врачей, научных работников и преподавателей, продолжающих прививать эти ошибочные представления студентам.
Доклинический период развития болезни заканчивается одним из трех следующих вариантов: первый — если защитным реакциям организма удается полностью подавить и ликвидировать возникшие неполадки, человек остается практически здоровым. Что касается частоты такого исхода взаимоотношения организма с патогенным фактором, то что-либо определенное    тут,    естественно, сказать нельзя. Однако не вызывает сомнений, что регуляторная система организма, обеспечивающая гомеостаз,    характеризуется значительно большей мощностью, чем это принято считать. Действительно, ведь многовековой опыт клинической медицины не может дать представления о потенциальных возможностях этой системы, поскольку он основан исключительно на изучении болезней человека, т. е. главным образом тех случаев, когда защитные силы организма оказались в той или иной мере несостоятельными и показали себя с отрицательной стороны. При   этом у   нас нет никаких данных о том, сколько раз в течение жизни тот или иной субъект не заболел при благоприятном для этого стечении обстоятельств. Можем ли мы поручиться, что ситуация, способствующая возникновению опухолевого роста или любой другой болезни, не складывается в жизни человека неоднократно, а заканчивается неблагоприятным исходом только раз, а еще чаще - никогда. Иначе говоря, мы хорошо знаем, сколько раз мы болеем, хуже — почему и как болеем и совсем не представляем себе, как часто создавалось опасное для жизни стечение  обстоятельств,  когда  мы могли заболеть, но этого не случилось. Периодически возникающие у каждого человека легкие недомогания,  1—2 дня плохого самочувствия или беспричинно плохого настроения — не есть ли это симптомы ситуаций, не вылившихся в болезнь?
В случае второго, менее благоприятного, варианта взаимоотношения организма с патогенным фактором могут возникнуть субъективные и объективные признаки болезни, но недостаточно отчетливые, слабые и сравнительно быстро проходящие, и тогда говорят, что болезнь прошла в абортивной форме. Наконец, третий вариант доклинического бессимптомного периода может вылиться в развернутую картину той или иной болезни. Если события разворачиваются именно в этом направлении, то появляются отчетливые объективные и субъективные признаки болезни, означающие конец «доклинического», латентного, ее периода и начало следующего — периода развернутых клинико-анатомических проявлений страдания.